眉山市医保基金监管信用评价奖惩实施暂行办法（征求意见稿）
时间：2020-09-24 09:57:25 来源：小苹果范文网 本文已影响 人 
眉山市医保基金监管信用评价奖惩实施 暂行办法
第一章 总 则 第一条 为深入贯彻党的十九大及系列全会精神，加快推进我市医疗保障基金监管信用体系制度建设， 根据《 眉山 市医疗保障基金监管信用体系建设实施意见》和《 眉山 市医保基金监管评价 暂行 办法》，结合医保工作实际，制定本办法。
第二条 本办法适用对象（以下简称“信用主体”）
（一）医保定点医疗机构 （二）医保医师 （三）医保护士 （四）医保参保人员 第三条 本办法由市医疗保障局组织实施，）
各县（区）
、园区医疗保障部门为执行主体。
第四条 医保基金监管信用评价评定为 C 级一等的信用主体不进行奖惩。
第二章 守信激励 第五条 建立守信红名单。信用主体信用等级评定为 B 级及以上的，可列入守信红名单。
第六条 守信红名单有效时间为一年，次年度信用等级评价结果出台后更新守信红名单。
第七条 对守信红名单所列的信用主体实施以下激励措施。
（一）定点医疗机构 1.被评为 A 级的 （1）在次年度授予“医保基金监管信用 A 级单位”； （ （2）
）
以上年度该医疗机构医保统筹基金（含职工医保和城乡居民医保）平均每月发生额为基数，对精神病专科医院实行医付 保基金预付 3 个月，对其他定点医疗机构实行医保基金预付 2个月； ； （ （3）
）应 对应 DRG 付费运行情况年度评估结果 A 级，实行预按 留质量保证金按 100% 进行拨付；
（4）日常监督检查频率不超过 2 次。
2.被评为 B 级的 （1）在次年度授予“医保基金监管信用 B 级单位”； （ （2 ）对应 DRG 付费运行情况年度评估结果 A 级，实行预按 留质量保证金按 100% 进行拨付； （3）日常监督检查频率不超过 4 次。
（二）医保医师 1.被评为 A 级的 （1）市级通报表扬，并作为评优、评先、职级晋升的重要依据； （2）优先推荐到国家级、省级和纳入市级医保医师专家库；
（3）优先安排医保考察学习。
2.被评为 B 级的 （1）各县（区）、园区医疗保障部门进行通报表扬，并作为评优、评先、职级晋升的重要依据； （2）优先纳入市级医保医师专家储备库。
（三）医保护士 1.被评为 A 级的 （1）市级通报表扬，并作为评优、评先、职级晋升的重要依据； （2）优先纳入市级医保护士专家库； （3）优先安排医保考察学习。
2.被评为 B 级的 （1）各县（区）、园区医疗保障部门进行通报表扬，并作为评优、评先、职级晋升的重要依据； （2）优先纳入市级医保责任护士专家储备库。
（四）医保参保人员 1.被评为 A 级的：次年入院治疗预算费用个人垫付和医院匹配资金比（下称付费配比）为 4:6 ；连续 3 年的付费配比为 3:7； ；续 连续 5 年及以上的付费配比为 2:8。
2.被评为 B 级的：次年入院治疗预算费用个人垫付和医院匹配资金比（下称付费配比）为 5:5；连续 3 年的付费配比为 4:6；连续 5 年及以上的配比为 3:7。
第八条 列入守信红名单的信用主体一旦发现存在严重失信行为的且查证属实的，从守信红名单中移除。
第三章
失信惩戒 第九条 建立失信黑名单。信用主体信用等级评定为 C 级二等及以下的，列入失信黑名单。
第十条 对失信黑名单所列的信用主体实施以下惩戒措施：
（一）定点医疗机构 1.被评为 C 级二等的 （1）约谈； （2）限期整改； （ （3）
）应 对应 DRG 付费运行情况年度评估结果 B 级，实行预按 留质量保证金按 80% 基础上，再下调 1-5 个百分点 进行拨付；
（4）纳入次年重点检查对象。
2.被评为 D 级的 （1）警告； （2）限期整改； （ （3）
）应 对应 DRG 付费运行情况年度评估结果 C 级，实行预按 留质量保证金按 50% 基础上，再下调 1-5 个百分点 进行拨付；
（4）纳入次年重点监控检查对象。
3.被评为 E 级的 （1）终止医保服务协议；
（ （2）
）应 对应 DRG 付费运行情况年度评估结果 D 级，不予拨付预留质量保证金。
（二）医保医师 1.被评为 C 级二等的：约谈、暂停医保医师服务协议 1 个月； 2.被评为 D 级的：警告、暂停医保医师服务协议 3 个月； 3.被评为 E 级的：暂停 1 年医保医师服务协议。
（三）医保护士 1.被评为 C 级二等的：约谈、暂停医保护士服务协议 1 个月； 2.被评为 D 级的：警告、暂停医保护士服务协议 3 个月； 3.被评为 E 级的：暂停 1 年医保护士服务协议。
（四）医保参保人员 （1）被评为 C 级二等的：次年入院治疗预算费用个人垫付和医院匹配资金比为 6:4。
（2）被评为 D 级的：次年入院治疗预算费用个人垫付和医院匹配资金比为 7:3。
（ （3）
）为 被评为 E 级的：次年入院治疗预算费用个人全额垫付。调 视情节严重程度，对参保人员相应作出下调 20%至 至 40% 报销比例的处罚，并对城镇职工参保人员作出暂停医保报销和划拨个人户 账户 24 个月的处罚。暂停划卡期间参保人员发生医疗费用，医保不予报销。
。
第十一条 失信黑名单有效期与守信红名单有效期一致，次年度信用等级评价结果公布后更新失信黑名单。
第十二条 失信黑名单经审核后， 将上传至眉山市社会信用信息共享平台，供相关部门（单位）查询、参考、使用，并视情节在信用中国（四川· 眉山）网站向社会公示。
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第四章 异议处理 第十三条 信用主体对失信惩戒决定有异议的，可以向作出认定或决定的行政机关、有关组织申请异议处理。按照“谁决定、谁负责”的原则，行政机关、有关组织应当自受理异议处理申请之日起 15 个工作日内作出异议处理决定，并将处理结果向提出异议申请的信用主体作出书面答复。
第十四条 行政机关、有关组织不得无故拒绝信用主体提交异议申请。
第五章
附
则 第十五条 基金预付办法与此暂行办法不相符合的，以此暂行办法为准。
第十六条 市医疗保障局应当定期督查各县（区）、园区医保部门执行本办法的情况，并加强指导和监督，及时总结、推广好的经验和做法。
第十 七条 条 本办法自 2021 年元月 1 日起施行，有效期 2 年。
