两癌检查督导统一标准
时间:2020-10-26 07:32:20 来源:小苹果范文网 本文已影响 人
农村妇女“两癌”检验项目督导评定标准
考评对象
内容
考评关键点
分值分配
考评方法
扣分原因
得分
各级地方政府及卫生、财政、妇联等行政部门
组织管理(7分)
项目管理组织健全,关键领导为第一责任人
2
查阅政府相关文件资料,并到相关机构核实,无相关资料不得分,资料不全,酌情扣分
成立教授技术指导组
1
明确各部门职责、建立各部门合作机制
1
制订项目实施方案、督导评定方案,每三个月自评1次
2
制订年度项目工作计划及实施方案
1
查阅相关文件资料,无相关资料不得分,资料不全,酌情扣分
资金管理(8分)
落实地方财政配套经费
2
查阅政府相关文件;查阅财政、卫生部门财政预算、资金划拨单、进帐单,无资金管理措施扣0.5分,各类资金未专户存放或专款专用各扣1分,现场查看并问询服务对象,要求项目有一项不无偿扣0.5分,扣完为止。
国家要求检验项目全部无偿
2
严格资金管理,落实专款专用,无经费挪用
2
各项财务单据保留完整
2
宣传动员(4分)
组织相关部门(包含媒体),每十二个月最少开展3次面向社会宣传活动,
2
查阅活动通知、宣传材料、活动影像资料等,缺1次扣1分,
印制健康教育材料并发放给服务对象
2
建立健全机制
(8分)
制订工作步骤、管理制度完善
2
查阅相关制度和文件资料;实地考察“两癌”检验现场,并问询相关人员,未建立检验、质量控制、阳性患者随访等制度不得分,制度落实不好扣1分;检验和转诊步骤网络不合理各扣1分。无转诊步骤扣1分,
制订各级转诊制度和转诊步骤
1
制订“两癌”检验工作制度、异常转诊工作制度、高危人群随访工作制度,“两癌”检验项目信息管理制度、健康教育宣传制度
3
建立辖区转诊网络
2
项目管理和实施单位
资金使用(8分)
根据项目要求确定服务对象及实施
2
查阅项目相关信息报表和保留单据及服务对象人员名单,现场查看,随机抽查服务对象进行核实,酌情扣分
定时向社会公布补助资金管理使用及补助对象情况
2
建立群众监督制度及监督方法(如设置监督电话或意见箱)
2
按项目要求使用经费
2
查看服务对象检验个案表10份,确定是否提供规范服务,有1份服务不规范扣0.5分
项目管理和实施单位
项目实施
符合工作开展环境(有良好照明条件、确保检验在保护隐私情况下进行等),检验步骤合理
2
现场查看,酌情扣分,缺1步骤扣1分,步骤不合理酌情扣分
项目单位含有对应设施设备(妇检床、阴道镜、B超、显微镜、钼靶等)
2
现场查看设施设备,查阅相关文件资料和统计,并到相关机构核实。依据项目单位负担任务,设施设备缺一项扣1分,扣完为止。
参与项目组医务人员须含有相关执业证书
2
查看妇科检验、检验、B超、病理、放射等相关医技人员执业证书,缺一项扣1分
项目管理和实施单位
项目实施
“两癌”检验项目齐全,根据项目要求实施规范筛查、技术符合要求,操作规范。妇科检验、乳腺彩超质控诊疗结果符合率达成80%。
3
现场查看并抽查个案记录表10份,有1份不规范扣0.5分,检验项目不全扣1分,有1项操作不规范扣0.5分,扣完为止。观察全部妇科检验人员操作程序及卡册填写情况,现场复核5-10%检验妇女,诊疗结果符合率达成80%。乳腺彩超质控抽取质控当日5%-10%检验妇女现场复核,诊疗结果符合率达成80%。未达成扣1.5分,扣完为止。
阴道镜、组织病理学检验人数、钼靶检验人数等和项目要求符合率达成80%以上。
4
现场查看并问询2名医务人员操作,查阅检验表、报表等相关资料。阴道镜应查人数包含宫颈细胞学检验TBS诊疗系统汇报未明确意义不经典鳞状上皮细胞(ASC-US)及以上;巴氏分级系统汇报ⅡB级及以上;肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌等需直接进行阴道镜检验者。宫颈病理应查人数包含阴道镜检验结果异常/可疑;肉眼直观异常直接进行病理检验者。乳腺X线应查人数包含乳腺彩超BI-RADS分级0级和3级者。乳腺病理应查人数包含乳腺超声检验结果 4级、5级,乳腺 X线检验结果4、5级,和临床医生综合评定后进行病理检验者(指乳腺X线检验后0级和3级需活检者)。未符合扣1.5分,扣完为止。医务人员知识掌握合格率每下降5个百分点扣0.5分,扣完为止。
医务人员知识掌握程度达成80%以上(规范“两癌”筛查服务内容及服务对象)。
2
项目管理和实施单位
项目实施
实施规范化转诊
2
现场查看资料,无转诊统计扣酌情扣分,缺1步骤扣1分,步骤不合理酌情扣分
宫颈细胞学结果检验合格率达成80%
2
阳性涂片按20%抽查,阴性涂片按5-10%抽查,抽取涂片全部由技术指导组教授复核。抽查10份宫颈组织学切片,交付病理学教授审核,有一项未达标扣1分,扣完为止。
组织病理学检验诊疗结果符合率达成90%
2
阴道镜检验汇报、乳腺彩超汇报、乳腺钼靶结果规范率应达成90%
3
抽查10份检验汇报单核实,有一项未达标扣1分,扣完为止。
可疑病例追踪随访率达成95%以上
2
查阅登记册,并问询筛查结果可疑服务对象,追访率每下降5%扣0.5分
对“两癌”患者和疑似病人诊疗和追访率95%以上
2
诊疗和追访百分比每下降5个百分点扣0.5分,扣完为止。
项目管理和实施单位
人员培训(10分)
举行最少一期培训班
2
查看卫生局或妇幼保健机构相关文件资料和统计,培训班相关档案(通知、签到、教材、课程表、考试卷、总结)等资料,并到相关机构核实,酌情扣分
进行人员考评
2
培训班档案齐全
2
项目县专业技术人员培训覆盖率达成95%
2
查阅相关文件资料,到现场进行核实,每下降5%扣0.5分
医务人员知识掌握程度达成80%以上(规范“两癌”筛查服务内容及服务对象)
2
模拟考评或问卷,现场考评医务人员,分数80分以上计合格,有1人不合格扣0.5分
信息管理(10分)
建立项目信息管理工作制度(信息汇报、质量控制、信息安全制度)
2
查阅相关制度、工作统计和分析汇报、工作规范等资料,酌情扣分
建立项目信息管理工作规范
1
各项原始资料、个案记录表和汇总报表统计完整,保留完好
3
查阅上报资料,抽取各类表册进行检验,统计不完整扣1分,资料保留不完好扣1分
信息上报立即
2
查阅上报资料,报表未立即上报扣1分
数据错漏项小于5%
1
查阅上报资料,数据错漏率每大于5%扣1分
数据完整率达成95%
1
查阅上报资料,数据完整率每下降5%扣1分
督导质控(5分)
制订质量控制方案、评定标准、实施统计
3
查看相关文件资料和统计,无质控方案扣1分,无评定标准扣1分,无实施统计扣1分
医疗卫生机构定时开展自查
2
每三个月自查1次,缺1次扣0.5分
效果评定
(12分)
达成 “两癌”检验完成率。既往检验率控制在50%以下。检验覆盖率不低于前十二个月。
3
查阅妇幼卫生年报等相关资料,及医院相关资料,未按要求完成,每下降5%扣0.5分
达成妇女“两癌”防治知识知晓率达80%以上
3
“两癌”防治知识知晓率每下降5个百分点扣1分
“两癌”诊疗率95%以上
2
诊疗率每下降5个百分点扣1分,扣完为止
宫颈癌早诊率比去年提升10%
2
查阅资料,酌情扣分
服务对象满意度90%以上
2
调查5-10名服务对象,满意度每下降5%扣0.5分
累计
100
注:
1、“两癌”防治知识知晓率:“两癌”防治知识知晓人数 / 调查人数*100%
2、宫颈癌早诊率=(CIN2+CIN3或原位癌+早期癌(微小浸润癌或临床分期为1a1期))/(CIN2及以上病变)
检验人: 检验时间: 得分: