眉山市医疗保障基金监管信用评价暂行办法（征求意见稿）

　 — 1 — 眉山市医疗保障基金监管信用评价暂行办法

　第一章

　总

　则 第一条

　为推进眉山市医疗保障基金监管信用体系建设，促进医疗保障基金有效利用，提高医疗保障基金使用效益，根据《社会保险法》、国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35 号）、 国务院办公厅 《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发 〔 2020 〕0 20 号 ）、四川省人民政府《关于加快推进社会信用体系建设的意见》等有关规定，结合医疗保障工作实际，制定本办法。

　第二条

　本办法所称医保基金监管信用管理是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序，对医保基金监管对象使用医保基金的行为，开展信用积分管理、信用等级评价、信用等级应用等的活动。

　第三条

　 本办法适用对象（以下简称“信用主体”）

　（一）医保定点医疗机构 （二）医保医师 （三）医保护士 （四）医保参保人员 第四条

　医保基金监管信用评价坚持依法、公正、透明的

　 — 2 — 原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

　第五条

　成立医保基金监管信用评价工作领导小组，由市政府分管领导担任组长，市医保、市卫健、市场监管、市人社、市发改、市财政等部门为成员单位，负责信用评价工作的组织实施。领导小组下设办公室于市医疗保障局，由市医疗保障局局长兼任办公室主任，具体负责信用评价日常工作。

　第六条

　市医疗保障局负责全市医保基金监管信用管理工作；）

　各县（区）

　、园区医疗保障部门负责辖区内医保基金监管信用管理工作的组织和实施。

　第七条

　信用主体对信用信息评分和信用等级评定有异议的，可按程序申请复议。

　第八条

　各级医保部门和个人未按规定权限和程序，不得将信用积分和等级评价等情况及有关资料向社会公布或泄露。

　第二章

　信用积分管理 第九条

　信用积分是指根据医保基金监管信用评价指标及标准，对信用主体年度内使用医保基金行为的信用信息进行评分的累计得分。

　第十条

　信用积分按自然年度设置基准分 100 分，根据信用主体的信用信息实行加分或扣分。

　第十一条

　 分类设置信用评价指标及评分标准（具体评价指标及标准见附件）

　 — 3 — （一）定点医疗机构：主要围绕医保管理规范程度、违规违约金额、频次、社会影响度等因素，设置评价指标及评分标准。

　（二）医保医师：主要围绕医保管理规范程度、提供医保服务行为、违规违约金额、频次、社会满意度测评等因素，设置评价指标及评分标准。

　（三）医保护士：主要围绕医保管理规范程度、提供医保服务行为、违规违约金额、频次、社会满意度测评等因素，设置评价指标及评分标准。

　（四）医保参保人员：主要围绕冒名、虚假、欺骗等手段报销医保基金金额、频次以及违反 医保就医管理规定 、 恶意医闹 等，设置评价指标及评分标准。

　第十二条

　评价指标分核心指标、重要指标和一般指标。信用主体存在核心指标规定情形的，不进行计分考评，直接定为 E 级；存在重要指标规定情形的，不得评为 A 级。

　第十三条

　信用信息来源 （一）国家和省级统一信用信息平台、相关部门官方网站公布或移送的信息。

　（二）医保智能监管系统审核获取的违约违规信息。

　（三）通过日常巡察、专项检查、现场抽查、飞行检查等方式获取的信息。

　（四）公众投诉与举报、新闻媒体或媒介公开披露的信息。

　 — 4 — （五）其他途径获取的信息。

　第十四条

　信用信息归集

　（一）各级医疗保障部门确定专门机构或人员负责信用信息归集和报送工作。

　（二）各县（区）、园区医疗保障部门对辖区内信用信息按本办法规定开展信用评分，定期上报市医疗保障部门复核，市上复核无异议的纳入信用积分管理，有异议的发回重新核实认定。

　（三）各县（区）、园区医疗保障部门获得无管理权限或重大信用信息，可直接上报市医疗保障局，采取提级处理、指定市内异地办理、协调市外办理等方式进行核查。

　（四）各县（区）、园区医疗保障部门应每月定期按规范的文本格式分别上报纸质和电子版信用信息。

　第十五条

　信用评分流程

　（一）调查核实：对信用信息进行核实或调查取证。

　（二）信息反馈：将信用信息及初评分数书面、电话、短信或社会公告等方式告知信用主体。信用主体应在告知后 7 个工作日内提出反馈意见，并提供相关资料和证据；逾期不反馈，视为无意见。

　（三）异议处理：对信用信息及评分有异议的，应进行复核，并将复核意见书面告知信用主体。

　（四）审核确认：集体研究审定信用评分，将评定分值纳

　 — 5 — 入积分管理。

　（五）社会公开：将审核确认的信用评分通报信用主体，并在信用平台发布。

　 第三章

　年度信用等级评价 第十六条

　年度信用等级评价是指根据信用主体年度所得信用积分评定当年度信用等级。

　第十七条

　信用等级评价原则上每年开展一次，次年 1 月底前完成上年度的信用等级评价工作。

　第十八条

　信用等级划分，信用等级分为五级十等 1.A 级一等为信用极好，分值 95 分（含 95 分）以上；A级二等为信用优良，分值 90 分（含 90 分）-95 分。

　2.B 级一等为信用良好，分值 85 分（含 85 分）-90 分；B级二等为信用较好，分值 80 分（含 80 分）-85 分。

　3.C 级一等为信用一般，分值 75 分（含 75 分）-80 分；C级二等为信用欠佳，分值 70 分（含 70 分）-75 分。

　4.D 级一等为信用较差，分值 65 分（含 65 分）-70 分;D级二等为信用很差，分值 60 分（含 60 分）-65 分。

　5.E 级一等为信用极差，分值 50 分（含 50 分）-60 分；E级二等为无信用，分值 50 分以下。

　第十九条

　信用等级评价程序 （一）等级初评：根据年度信用积分提出信用主体信用等

　 — 6 — 级初评方案。

　（二）部门会商：组织领导小组成员单位对初评方案进行集体会商。

　（三）社会公示：信用主体等级初评方案在信用信息平台和各县（区）、园区医疗保障部门门户网站，公示不少于 10 个工作日。

　（四）异议处理：公示期内，对等级评价有异议的进行复核，将复核意见告知信用主体。

　（五）研究审定：公示结束后，领导小组集体研究审定信用等级评价方案。

　（六）发布公告：通过基金监管信用信息平台或其他媒体发布公告，并向相关部门通报、向社会信用信息平台推送。

　第二十条

　信用等级修正 （一）次年度归集到上年度失信行为的信息，影响信用主体等级评定的，按规定程序调查核实后，重新评定相关主体上年度信用等级。

　（二）本年度信用主体发生极其严重失信行为的信息，调查核实后即时按规定程序评定本年度信用等级。

　（三）使用错误信用信息评定信用等级的，经调查核实后，及时修正上年度信用等级。

　（四）

　信用等级修复 。自不良信息认定之日起至申请信用修复期间未产生新的记入信用档案的同类不良信息或由 行政

　 — 7 — 处理决定和司法裁判等明确的法定责任和义务履行完毕，社会不良影响基本消除 的 ，对其信用等级进行修复 。

　修复期限 原则上自不良信息认定之日起应满 1 1 年及以上。

　第二十一条

　当年度信用等级（A、B 级、C 级一等除外）等于或低于上年度信用等级的，当年度再降低一个信用级别。

　第二十二条

　 信用主体当年有下列情形之一的，不参加当年度信用等级评价。

　（一）定点医疗机构 1.医保协议管理不满 6 个月的； 2.已解除医保服务协议管理的； 3.暂停或吊销执业许可证的； 4.因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案的； 5.已申请医保行政复议、提起行政诉讼尚未结案的； 6.其他不应参加评价的情形。

　（二）医保医师及护士 1.暂停或吊销执业资格证的； 2.医保服务资格不满 6 个月的； 3.因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案的； 4.已申请医保行政复议或提起行政诉讼尚未结案的； 5.其他不应参加评价的情形。

　（三）医保参保人员 1.16 岁以下未成年人（其失信情况纳入监护人医保基金信

　 — 8 — 用积分管理）； 2.因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案的； 3.受到刑事处罚的； 4.已死亡的； 5.其他不应参加评价的情形。

　第四章

　 实施联合奖惩 第二十三条

　建立“红黑名单”制度。各成员单位应按照职责和权限，根据医保基金监管信用等级对信用主体实施联合激励或惩戒。

　（一）定点医疗机构信用等级与 基金预拨、 基金拨付、 现场检查、年度考核、医保服务资格、项目经费、机构 等级晋升、评先评优、年度考核等直接关联；与本单位医保责任人的薪酬待遇、职称评定、晋职晋级、评先评优、年度考核等直接关联。

　（二）医保医师和护士信用等级与职称评定、晋职晋级、年度考核、专项经费、薪酬待遇、评先评优等直接关联。

　（三）参保人员信用等级与职称评定、晋职晋级、评先评优、医保和医疗服务、医保报销待遇等直接关联。

　第二十四条

　医疗机构上年度信用等级应在该医疗机构显著位置挂牌公示。被评为 C、D、E 级的信用主体均纳入医保、卫健、市场监管等相关职能部门重点监管对象名单。

　第二十五条

　 将评价结果及时书面通报各成员单位，各成

　 — 9 — 员单位应在接通报后 15 个工作日内作出奖惩处理，报领导小组办公室备案。

　第二十六条

　将评价结果及奖惩情况按管理权限及时移送纪检监察和组织人事部门，对严重失信的公立医疗机构相关责任人、公职人员依法依纪予以法纪或组织处理。

　第二十七条

　将评价结果及时推送至全国信用信息共享平台（四川·眉山），并按社会信用管理规定，实施奖惩。

　第二十八条

　将评价结果及奖惩情况向社会公告，也可通过网络、报刊、电视等途径进行公开宣传或曝光。

　第五章

　责任追究 第二十九条

　信用评价主体相关单位或个人有下列行为之一的，由有关部门依法依规追究责任。

　（一）在信用信息调查或核实时，故意隐瞒、歪曲或不如实提供信息的； （二）在信用信息调查核实或取证过程中拒不配合的； （三）在信用管理工作中存在滥用职权、徇私舞弊的； （四）在信用管理工作中玩忽职守，造成严重失误的； （五）在信用管理工作中失泄密的。

　第三十条

　 市医保基金监管信用评价工作领导小组办公室应当定期督促和检查各相关部门开展信用评价和实施奖惩工作情况。

　 — 10 —

　第六章

　附

　则 第三十一条

　医保基金监管信用评价的有关资料按档案管理规定，及时整理、登记、录入、制卷、归档。

　第三十二条

　本办法由市医疗保障局负责解释。

　第三十三条

　本办法从 2021 年 1 月 1 日起执行，有效期 2年；与中省市有关规定不符的，以中央、省、市规定为准。

　附件：1.眉山市医保定点医疗机构信用评价指标体系 2.眉山市医保医师信用评价指标体系 3.眉山市医保护士信用评价指标体系 4.眉山市医保参保人员信用评级指标体系

　 — 11 — 附件 1 眉山市医保定点医疗机构信用评价指标体系

　一级指标

　二级指标

　指标具体描述

　指标分类

　分值

　评价标准

　评价积分

　采集渠道

　医保基础管理 （35 分）

　医保服务协议管理 医保服务是否超出本医疗机构许可证执业范围。

　重要指标 10 超出本医疗机构许可证执业范围项目多 1 个扣 5 分，扣完为止。

　专项检查 医护人员医保服务资格 医护人员签订医保医师服务协议情况。

　一般指标 5 签订比例 95%以上得满分，低 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　线上线下 医保基金 财务管理 建立并执行会计制度及相关规定情况。

　一般指标 5 会计核算规范，会计凭证及相关账表妥善保管，财务管理制度按照会计制度规范建立得满分；未规范会计核算、凭证及相关账表缺失、制度建立不规范 1 例扣 1 分，扣完为止。

　专项检查 医保信息化 管理 建设并使用医保信息系统情况。

　一般指标 10 医保信息系统与医院业务系统完全对接得 10 分。

　专项检查 5 数据按要求上传医保审核系统，未按要求上传一次扣 0.5 分。

　日常检查 医保服务行为 （10 分）

　医保监督 检查资料 病历、财务等监督检查资料完整性、真实性等。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 分级诊疗及 首诊负责制 坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度情况。

　一般指标 5 按规定转诊和无推诿、拒收参保人员得满分；未按规定转诊或推诿、拒收 1 例扣 1 分，扣完为止。

　日常检查、举报投诉 结算服务 延长、推诿参保人员费用结算情况。

　一般指标 5 从医院业务系统中查实 1 例扣 1 分，扣完为止。

　线上线下 诱导就医 通过包吃、包接送、返钱返物等方式诱导就医。

　核心指标

　即时评价

　日常检查 医疗费用管理 （34 分）

　虚构医疗费用 恶意篡改 医院 HIS 系统医保病人数据及编码。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务情况。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 收费 严格执行收费项目、标准，出现重复、分解、超标准收费等情况。

　重要指标 3 按规定项目、标准收取费用的得满分；违规 1 项扣 1 分，扣完为止。

　日常检查 串换编码收取医疗费用。

　重要指标 3 串换 1 项扣 1 分，扣完为止。

　日常检查

　 — 12 — 一级指标

　二级指标

　指标具体描述

　指标分类

　分值

　评价标准

　评价积分

　采集渠道

　虚记、多记医疗费用。

　重要指标 4 违规 1 项扣 1 分，扣完为止。

　日常检查 医疗费用管理 （34 分）

　医疗费用分析 通过医保智能审核系统、病历评审、专项检查等分析全市同级医疗机构医疗费用增长、次均住院费用、个人自费占比、药品费用占比、检查费用占比、违规率等情况。

　一般指标 4 医疗费用增长率超过同级同类医疗机构平均增长率 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　线上 4 次均住院费用超过同级同类医疗机构平均值每 5 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　线上 4 个人自费占比超过医保服务协议指标 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　线上 4 药品占比超过医保服务协议 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　线上 4 检查费用占比超过医保服务协议 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　线上 4 智能审核、病历抽审、专项检查等发现违规费用占比超过 1个百分点扣 1 分，扣完为止。

　线上线下 医护人员医保监管信用情况（8 分）

　失信医护人员占比 通过医保评价系统按医疗机构等级分别计算当年度医护人员失信比例。

　重要指标 4 本医疗机构从业人员信用状况评为 D 级比例超过同等级医疗机构从业人员平均 D 级失信比例每 0.5 个百分点的扣 1分，扣完为止。

　线上 4 本医疗机构从业人员信用状况评为 D 级比例超过同等级医疗机构从业人员平均E级失信比例每0.5个百分点的扣1分，扣完为止。

　线上 社会评价（13 分）

　举报投诉 涉及到医保服务的网上、信函、电话投诉情况。

　一般指标 3 网上、信函、电话投诉，查证属实的，有 1 次扣 0.5 分，扣完为止。

　线上线下 医保服务满意度 发放调查问卷、现场了解等情况；自费项目告知确认制度执行情况；院内设有宣传台、宣传栏、宣传资料等。

　一般指标 3 发放调查问卷（内容包括：医生服务态度；医保咨询人员熟练掌握政策并耐心解答；患者对治疗过程及疗效是否满意；诊疗项目符合病情需要；医疗服务质量；对参保人员承诺兑现度等）了解满意度，高于 90%及以上得满分，每低 2 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　现场检查 3 现场随机抽取 10 位在床患者了解服务情况，全部满意得满分；每发现 1 例不满意的扣 1 分，扣完为止。

　现场检查 2 建立自费项目参保患者知情确认制度得满分；未建得 0 分。

　日常检查 2 设有医保政策宣传台（栏）和摆放宣传资料得满分；否则全扣分。

　日常检查 总分值 100 评价总得分

　 — 13 — 附件 2 眉山市医保医师信用评价指标体系

　一级指标

　二级指标

　指标具体描述

　指标分类

　分值

　评价标准

　评价积分

　采集渠道

　医保服务资格（10 分）

　专业技术人员资质 是否按规定签订医保医师服务协议。

　重要指标 10 按规定签订医保医师服务协议的得满分；未按规定签订的得零分。

　线上 医保范围内诊疗行为（40分）

　医疗文书记录不实 医疗文书与实际情况不符，不按规定如实记载患者的诊治原因、经过等情况。

　重要指标 10 查实 1 例扣 2 分，扣完为止。

　线上线下 不合理住院 入院指征把控不严，降低入院标准；人为分解住院、挂床、重复住院或故意延长住院时间。

　重要指标 10 查实 1 例扣 0.5 分，扣完为止。

　线上线下 不合理诊断 出具虚假诊断、认定骗取医保基金的行为。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 疾病诊断人为升级（过度治疗）。

　一般指标 5 查实 1 例扣 1 分，扣完为止。

　线上线下 不合理用药 超药品说明书范围用药或过度用药，而无相关原因一般指标 5 查实 1 例扣 0.5 分，扣完为止。

　线上线下

　 — 14 — 一级指标

　二级指标

　指标具体描述

　指标分类

　分值

　评价标准

　评价积分

　采集渠道

　的；门诊开大处方；出院带药超剂量、超疗程；与疾病诊断不相关用药（搭车药）等。

　不合理检查 住院期间无特殊原因的重复检查；无/超适应症范围的检查；体检式住院检查；套餐式检查；与疾病诊断不相关的检查等。

　一般指标 5 查实 1 例扣 0.5 分，扣完为止。

　线上线下 不合理治疗 不合理使用高值耗材；不合理进行康复治疗；不合理开展诊疗项目；与疾病诊断不相关的治疗等。

　一般指标 5 查实 1 例扣 0.5 分，扣完为止。

　线上线下 医保服务行为（40 分）

　虚购、套取医疗费用 伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务的医疗费用等情况。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 泄露个人隐私 泄露患者个人隐私有关信息、资料的。

　一般指标 10 发现 1 例扣 1 分，扣完为止。

　线上线下、举报投诉 政策宣传 故意曲解医保政策、医疗服务项目内涵和管理规定，套取项目收费的，造成恶劣影响的或引起参保人员上访的。

　重要指标 5 查实 1 例扣 2 分，扣完为止。

　日常检查

　 — 15 — 一级指标

　二级指标

　指标具体描述

　指标分类

　分值

　评价标准

　评价积分

　采集渠道

　不合理收费 自定标准收取费用的；故意串换项目编码、套高收费等。

　重要指标 10 查实 1 次扣 2 分，扣完为止。

　线上线下 虚记、多记医疗费用。

　一般指标 5 查实 1 次扣 3 分，扣完为止。

　线上线下 重复、分解、超标准收费等情况；打包收费等；医嘱、费用清单、检查检验报告与收费不符等。

　一般指标 10 查实 1 次扣 5 分，扣完为止。

　线上线下 社会评价 （10 分）

　举报投诉情况 各类举报投诉情况。

　一般指标 5 查实 1 例扣 1 分，扣完为止。

　线上线下、举报投诉 医保满意度测评 开展调查问卷测评，内容包括：是否让患者知晓医保或自费；检查、治疗、用药与费用清单是否一致；医生服务态度；医保咨询人员熟练掌握政策并耐心解答；患者对治疗过程及疗效是否满意；诊疗项目符合病情需要等。

　一般指标 5 现场随机抽取 10 位在床患者了解满意度情况，满意度高于 90%及以上得满分，每低 2 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　专项检查 总分值 100 得分

　 — 16 — 附件 3 眉山市医保护士信用评价指标体系 一级指标

　二级指标

　指标具体描述

　指标分类

　分值

　评价标准

　评价积分

　采集渠道

　医保服务资格（10分）

　专业技术人员资质 是否按规定签订医保医师服务协议。

　重要指标 10 按规定签订医保医师服务协议的得满分；未按规定签订的得零分。

　线上 医保范围内诊疗行为（10 分）

　医疗文书记录不实 医疗文书与实际情况不符，不按规定如实记载患者的诊治原因、经过等情况。

　一般指标 10 查实 1 例扣 2 分，扣完为止。

　线上线下 医保服务行为（60分）

　虚购、套取医疗费用 伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务的医疗费用等情况。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 泄露个人隐私 泄露患者个人隐私的有关信息、资料的。

　重要指标 10 发现 1 例扣 1 分，扣完为止。

　线上线下、举报投诉 政策宣传 故意曲解医保政策和管理规定，造成恶劣影响的或引起参保人员上访的。

　重要指标 10 查实 1 例扣 5 分，扣完为止。

　日常检查 不合理收费 自定标准收取费用的；故意串换项目编码、套高收费等。

　重要指标 10 查实 1 次扣 5 分，扣完为止。

　线上线下 虚记、多记医疗费用。

　一般指标 15 查实 1 次扣 5 分，扣完为止。

　线上线下 重复、分解、超标准收费等情况；打包收费等；医嘱、费用清单、检查检验报告与收费不符等。

　一般指标 15 查实 1 次扣 5 分，扣完为止。

　线上线下 社会评价 （20 分）

　举报投诉情况 各类举报投诉情况。

　一般指标 10 查实 1 例扣 1 分，扣完为止。

　线上线下、举报投诉 医保满意度测评 开展调查问卷测评，内容包括：是否让患者知晓医保或自费；检查、治疗、用药与费用清单是否一致；医生服务态度；医保咨询人员熟练掌握政策并耐心解答；患者对治疗过程及疗效是否满意；诊疗项目符合病情需要等。

　一般指标 10 现场随机抽取10位在床患者了解满意度情况，满意度高于 90%及以上得满分，每低 2 个百分点扣 1 分，扣完为止。

　专项检查 总分值 100 得分

　 — 17 —

　附件 4 眉山市医保参保人员信用评级指标体系

　 一 级指标

　二级指标

　指标具体描述

　指标分类

　分值

　评价标准

　评价积分

　采集渠道

　医保服务行为（100分）

　主动骗保 利用虚假票据进行医保报销行为。

　核心指标

　即时评价

　线上 冒用他人社保卡就医、购药并报销的行为。

　重要指标 20 查实 1 次扣 10 分，扣完为止。

　线上线下 使用社保卡套现或对药品、耗材倒买倒卖等行为。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 提供虚假住院/就诊信息，如受伤原因、经过、时间、地点等骗取医保基金的行为。

　重要指标 20 查实 1 次扣 10 分，扣完为止。

　日常检查 报销金额超过 5000 元以上的骗取医保基金行为。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 辱骂、挑衅医务人员和医保经办人员，或以非法聚集、围堵甚至殴打医务人员和医保经办人员 ， 严重违反 《 治核心指标

　即时评价

　线上线下

　 — 18 — 安管理 处罚法》 ， 受 到治安处罚或刑事处罚的。

　信用承诺不实，拒不支付或恶意拖欠应由个人自付的医疗费用的。

　一般指标 10 查实 1 次扣 10 分。

　线下 协助骗保 协助他人提供虚假住院/就诊信息、套现等骗取医疗保障基金的行为。

　重要指标 20 查实 1 次扣 10 分，扣完为止。

　线上线下 协助他人骗取医疗保障基金 5000 元以上的骗保行为。

　核心指标

　即时评价

　线上线下 与医药机构合伙骗取医保基金行为。

　重要指标 20 查实 1 次扣 20 分。

　线上线下 拖欠费用 恶意拖欠、不及时结算医疗费用。

　重要指标 10 查实 1 次扣 5 分，扣完为止。

　线下、举报投诉 总分 100 得分

　 — 19 —

　 — 20 —

　信息公开选项：主动公开 眉山市医疗保障局办公室

　2020 年 8 月

　日印发