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    2013年下半年病历书写督导检查记录

    时间:2020-09-17 07:27:51 来源:小苹果范文网 本文已影响 小苹果范文网手机站

    2013年住院病历督导检查记录

    检查时间:2013.12.17

    参 加

    检查人员

    检查内容

    1、出院病历归档情况

    2、运行病历质量检查

    存在问题

    存在问题

    ,住院号00713,外科,7月4日入院,病程记录没有及时书写,医嘱单上上级医师没有及时签名。

    ,住院号00761,眼科,7月20日入院,入院记录鉴别诊断过于简单,诊疗计划不能体现中医特色。

    ,住院号00788,外科,7月29日入院,入院记录中主诉不简明扼要,现病史既往史词不达意,辨证分析不准确。

    ,住院号00828,眼科,8月13日入院,首次病程记录中医辩证分析过于简单,西医诊断依据不确切。

    ,住院号00820,内科,8月11日入院,病程记录、上级医师查房记录书写过于简单。

    ,住院号00850,眼科,8月20日首次病程记录书写不规范。

    ,住院号00883,内科,9月1日入院,入院无化验医嘱,首次病程记录缺少中医诊断。

    ,住院号00958,内科,9月28日入院,入院记录中首次病程记录书写不详细,体格检查不详细。

    ,住院号01014,眼科,10月12日入院,鉴别诊断书写过于简单,诊疗计划中不能体现中医特色。

    ,住院号01116,内科,11月6日入院,入院记录中中医诊断不规范,中医辩证不确切,病程记录没有及时记录。

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