跌倒不良事件分析报告2 x

时间：2020-09-21 11:25:06　来源：小苹果范文网本文已影响人

跌倒不良事件分析报告 2

跌倒护理不良事件分析

病区：心内科

患者姓名：

住院号：

床号：

性别：

年龄：

入院诊断：

入院日期： 2015 年月日

报告时间： 2015 年月日

当事人：

职称：

工作年限：

报告人：

事件发生类型：住院患者跌倒

主持人：韦记录时间：参加人员：心内科会议地点：护长

2015- 全体护士办公室

事件经过：

年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患

心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约 3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，：125/67mmHg，脉搏： 72 次 /分，呼吸： 20 次 /分，体温： 36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。

科室对事件分析：

、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，

家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同

患者散步时跌倒。

、跌倒主要原因 :

管理因素：（ 1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（ 2）护长督促不到位。

护士因素：（ 1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。

2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。

3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。

4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。

5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；

患者因素：（ 1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。

3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。

（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防

倒。

环境因素：（ 1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。

环节因素：（ 1）患者较多，护理照看不周。

2）未按规定巡视病房。

3）交接班不认真，接班后宣教不落实。

）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

护士方面

任

环境方面

责

心

不

放射科

宣传

对患

医院一楼

年

资

低，工

主动

人

员

巡视人员

患者

自我

跌倒

没时

患

防跌

未告

间陪

倒意

依

无

家属

年

从

依从

不重

患者方面

家属方面

视患

科室对事件整改意见：

）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求患者必要的协助。

）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。

）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。

）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质

。

）、加强护士对高危跌倒患者的管理。

）、吸取教训，科里通报。

）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。

）加强学习患者跌倒后应急预案。

防跌倒鱼骨头分析：

环境因素

护士因素

放射科

加强

增加医院

定时

巡视

一楼巡视

加强

主动

多抽

增加

告知

出时

营养，

外出

组织多

加强

次防跌

有家

家属

倒

宣

家属因素

患者因素

教，提

增强

护士对病情多了

增加护

理人员防患者

跌倒

加强

防跌

提高

对患

防患者

跌倒

定期召

加强

开安全

高危

正确使

交接

班认

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