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    儿童死亡报告卡 Microsoft Word 文档

    时间:2020-10-11 07:29:01 来源:小苹果范文网 本文已影响 小苹果范文网手机站

    儿童死亡报告卡

    表 号:卫统49表

    制定机关:卫生部

    批准机关:国家统计局

    批准文号:国统制[2012]184号

    有效期至:2014年12月

    20 年

    区县□□□□□□ □补卡

    编 号 □□□□□□□□

    住址 乡(区) 街道(村)

    父亲姓名 母亲姓名_____________

    儿童姓名 联系电话_____________

    户籍:⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下

    ⑶非本地户籍居住1年及以上 □

    性别:1.男 2.女 3.性别不明 □

    出生日期

    出生体重 克 (1)测量 (2)估计 □

    孕周 周

    出生地点:

    ⑴ 省(市)医院

    ⑵ 区县医院

    ⑶ 街道(乡镇)卫生院

    ⑷ 村(诊所)卫生室

    ⑸ 途中

    ⑹ 家中 □

    死亡日期

    死亡年龄 岁 月 天 小时

    死亡诊断:

    (a) 直接导致死亡的疾病或情况

    (b) 引起(a)的疾病或情况

    (c) 引起(b)的疾病或情况

    (d) 引起(c)的疾病或情况

    根本死因________________________________

    分类编号 □□

    ICD-10编码 □□□□□

    死亡地点:⑴ 医院 ⑵ 途中

    ⑶ 家中 □

    死前治疗:⑴ 住院 ⑵ 门诊

    ⑶ 未治疗 □

    诊断级别:⑴ 省(市)

    ⑵ 区县

    ⑶ 街道(乡镇)

    ⑷ 村(诊所)

    ⑸ 未就医 □

    未治疗或未就医主要原因:(单选)

    ⑴ 经济困难

    ⑵ 交通不便

    ⑶ 来不及送医院

    ⑷ 家长认为病情不严重

    ⑸ 风俗习惯

    ⑹ 其他(请注明) □

    死因诊断依据: ⑴ 病理尸检

    ⑵ 临床

    ⑶ 推断 □

    填报单位 填报人 填报日期______________

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