石家庄钢铁“5•27”物体打击事故调查报告(2)
时间：2020-10-22 07:37:16 来源：小苹果范文网 本文已影响 人 
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石家庄钢铁有限责任公司
“5·27”物体打击事故调查报告
2018年5月27日3时52分，石家庄钢铁有限责任公司轧钢厂大棒线精整大捆收集区发生一起物体打击事故，造成当班作业的班组长1人死亡，直接经济损失116.84万元。
事故发生后，石家庄市安全生产监督管理局有关领导和人员赶赴事故现场，指导事故应急救援和善后处置工作，要求加强现场警戒，防止次生事故发生，同时按规定上报事故有关情况。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，5月29日，石家庄市政府成立了由市安监局分管负责同志任组长，市安监局、纪委监委、公安局、总工会和石家庄市长安区安监局等部门有关同志为成员的“石家庄钢铁有限责任公司“5·27”物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请石家庄市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对该起事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验现场、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
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一、事故单位概况
石家庄钢铁有限责任公司（以下简称石钢公司）成立于1997年5月，注册资本200000万元，目前在册职工4366人。工商营业执照（统一社会信用代码 91130000104365784H）显示，其经营范围：生铁及高炉水渣的生产、销售及进出口；钢、钢材及钢副产品、钢渣及制品的生产、销售及进出口；钢材深加工等，年产特钢260万吨。法定代表人黄永建。石钢公司设有独立的安全生产管理机构，专职安全管理人员29人。该公司下设炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂及能源动力辅助工序。轧钢厂是其主要生产厂之一，现有大棒线、中棒线（含异型钢线）、小棒线和精整探伤线等4条产线，其中大棒线年产钢材能力50万吨。厂长孙晓明负责全面工作。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2018年5月27日夜班，石钢公司轧钢厂大棒生产线丙班正常接班，大棒生产线正常运行。凌晨3:50许，丙班精整班长翟雅南发现大捆收集台架上的圆钢发生拉斜故障，用对讲机通知CP3控制室的收集工刘家林，刘家林接到通知后将大捆收集台降为低位，并把大捆收集台架转为就地控制模式。
作业现场监控视频显示，翟雅南3:51通过圆钢输送辊道两侧的护栏缺口，穿越圆钢输送辊道与大捆收集台架之间的空隙，走到大捆收集台架就地操作站进行操作，处理圆钢拉斜故
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障。故障处理完毕后，翟雅南通过对讲机通知收集工刘家林拉斜故障处理完毕，并将大捆收集台架就地操作站设定为远程操作。之后，作业现场监控视频显示翟雅南在输送辊道护栏北侧自西向东行走，意图回到定置岗位。约3：52，翟雅南再次通过圆钢输送辊道两侧的护栏缺口，穿越圆钢输送辊道与大捆收集台架之间的空隙时，由于大捆收集系统已经转为自动运行状态，输送辊道上停留着的一组圆钢突然启动，翟雅南被运行的圆钢撞倒，跌落在大捆收集台左侧第一组升降链下。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，距离出事地点最近的轧钢工张彦飞和点检工李锐发现此情况后，立即通知丙班工段长贾风华到现场组织抢救，当班调度苏镜涛拨打了120急救电话，翟雅南被送往石家庄市第三人民医院抢救，之后又转入河北医科大学第二医院救冶，抢救无效死亡。事故单位遂将该事故情况逐级上报。
三、事故原因及性质
调查组依法对事故现场进行了勘验，在认真分析事故发生时作业现场录像视频的基础上，查阅了相关技术资料，并对事故有关人员进行了调查询问。查明了事故原因并认定了事故性质。
（一）直接原因
翟雅南违反《河钢石钢安全生产十大禁令》 《河钢石钢安全生产十大禁令》第5条 “严禁未采取安全措施接触旋转设备设施或穿行运动设备设施前方”
《河钢石钢安全生产十大禁令》第5条 “严禁未采取安全措施接触旋转设备设施或穿行运动设备设施前方”。
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全操作规程》《轧钢厂安全操作规程》总则部分第5条“非工作需要要走安全通道及专用过桥，注意轧线、天车及其他设备的运行情况，严禁踩踏地辊及在过钢时跨越辊道”。和《大捆收集安全操作规程》《大捆收集安全操作规程》8.4条“生产中，严禁人员在设备运转、转动部位停留、通过。维修作业须横穿辊道走安全过桥，不得跨越或横穿”。，
《轧钢厂安全操作规程》总则部分第5条“非工作需要要走安全通道及专用过桥，注意轧线、天车及其他设备的运行情况，严禁踩踏地辊及在过钢时跨越辊道”。
《大捆收集安全操作规程》8.4条“生产中，严禁人员在设备运转、转动部位停留、通过。维修作业须横穿辊道走安全过桥，不得跨越或横穿”。
（二）间接原因
1.石钢公司轧钢厂违反《轧钢安全规程》《轧钢安全规程》7.5 条，“设备裸露的转动或快速移动部分，应设有结构可靠的安全防护罩、防护栏杆或防护挡板。（AQ 2003－2004），虽在大棒生产线设置了安全护栏，但安全护栏防护不到位，
《轧钢安全规程》7.5 条，“设备裸露的转动或快速移动部分，应设有结构可靠的安全防护罩、防护栏杆或防护挡板。
2.丙班精整班长翟雅南、精整工刘家林在处理圆钢拉斜故障时，违反《精整区安全操作规程》《精整区安全操作规程》1.4条“调整和维护设备以及处理异常事故时，地面辅助人员必须与操作台人员联系，必要时切断电源，确认安全后方可进行”。
，未按《轧钢厂班组安全管理制度》⑥要求，进行岗位间的相互监督、检查和提醒，
《精整区安全操作规程》1.4条“调整和维护设备以及处理异常事故时，地面辅助人员必须与操作台人员联系，必要时切断电源，确认安全后方可进行”。
3.锯切岗位操作人员李子馨与刘家林同在CP3操作室工作，当时知道收集岗位在处理异常情况，未按《轧钢厂班组安全管理
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制度》《轧钢厂班组安全管理制度》3.3.2.3条“作业过程中互相监督、检查，提醒对方执行安全规章制度、安全操作规程，杜绝违规违制，落实各项安全措施要求”。
要求，进行岗位间的相互监督、检查和提醒，违反《CP3操纵工安全操作规程》《CP3操纵工安全操作规程
《轧钢厂班组安全管理制度》3.3.2.3条“作业过程中互相监督、检查，提醒对方执行安全规章制度、安全操作规程，杜绝违规违制，落实各项安全措施要求”。
《CP3操纵工安全操作规程》2.3条调整、清理、维护设备时，要将冷床输出辊道的自动状态取消，停止逆变器运行，防止辊道误动作而造成人身伤害。
4.大棒生产线圆钢输送辊道与大捆收集台架之间空隙处两侧的防护栏长期存在缺口，轧钢厂安全风险辨识管控不到位，违反《轧钢安全规程》《轧钢安全规程》6.1.2条“危险设备或设施，应设有危险标志牌或警告标志牌”。（AQ 2003－2004），未及时封堵缺口且该区域未设置“禁止通行”的安全标志，是致使事故发生的又一重要原因。
《轧钢安全规程》6.1.2条“危险设备或设施，应设有危险标志牌或警告标志牌”。
（三）事故性质
这是一起因违反安全管理规定，违规作业引发的生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员
1.翟雅南，男，石钢公司轧钢厂丙班精整班长，在处理收集台架上圆钢拉斜故障时，违反《河钢石钢安全生产十大禁令》 = 1 \* GB3 ①、《轧钢厂安全操作规程》②和《大捆收集安全操作规程》③等规定，往返时均违规穿越圆钢输送辊道，在由北向南穿越时，被
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在辊道上运行的钢材直接撞击背部，经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。
（二）建议企业内部处理的责任人员
2.刘家林，男，石钢公司轧钢厂大棒线丙班工段收集工，负责CP3收集操作。在处理圆钢拉斜故障时，违反《精整区安
全操作规程》⑤，未按《轧钢厂班组安全管理制度》⑥要求，进行岗位间的相互监督、检查和提醒，未通知前工序锯切操作人员停止圆钢输送辊道运行，导致在处理拉斜故障过程中辊道处于运行状态，对事故发生负有重要责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其留用察看处分，报石家庄市安监局备案。
李子馨，男，石钢公司轧钢厂大棒线丙班工段精整工，负责CP3锯切操作。与刘家林同在CP3操作室工作，且知道收集岗位在处理异常情况，未按《轧钢厂班组安全管理制度》⑥要求，进行岗位间的相互监督、检查和提醒，违反《CP3操纵工安全操作规程》⑦，未将冷床输出辊道的自动状态取消，停止逆变器运行，对事故发生负有重要责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其留用察看处分，报石家庄市安监局备案。
贾风华，男，中共党员，石钢公司轧钢厂丙班工段段长，负责丙班工段加热炉、轧机、精整三个区域的生产和安全工作。对班组安全管理不严格，日常安全教育存在走形式、走过场的现
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象，对职工的习惯性违章未依据制度进行考核追责，对事故发生负有重要责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其撤职处分和20000元罚款，报石家庄市安监局备案。
5.孟维卿，男，中共党员，石钢公司轧钢厂大棒线副作业长，分管大棒线安全生产工作。未认真履行安全生产职责，疏于管理，未及时采取有效措施杜绝违规现象，致使违章作业长期存在；对作业现场安全检查及隐患治理不到位，对事故发生负有重要责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其撤职处分和10000元罚款，报石家庄市安监局备案。
6.张磊，男，石钢公司轧钢厂大棒线作业长，负责大棒线全面工作。未认真履行安全生产职责，督促指导产线安全生产工作及执行有关规章制度不到位，日常安全检查和考核力度不够，对事故发生负有管理责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其降职处分和10000元罚款，报石家庄市安监局备案。
7.刘龙飞，男，中共党员，石钢公司轧钢厂大棒线安全流程员，负责大棒线安全生产工作。未认真组织开展大棒线安全风险辨识分级管控和隐患排查治理工作，对事故发生地防护栏杆缺口潜在的事故风险认识不足，对事故发生负有重要管理责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚
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条例》，给予其撤职处分和10000元罚款，报石家庄市安监局备案。
8.赵卫东，男，中共党员，石钢公司轧钢厂安全主管，负责轧钢厂安全生产工作。未认真组织开展轧钢厂安全风险因素辨识分级管控和隐患排查治理工作；未定期组织开展对班组长的安全培训教育，对事故发生负有管理责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其降职处分和5000元罚款，报石家庄市安监局备案。
9.冯俊生，男，中共党员，石钢公司轧钢厂副厂长，分管大棒线生产和安全工作。疏于管理，未按规定督导和检查大棒线安全管理人员日常履职情况；对轧钢厂大棒线工作中存在安全管理制度不落实情况失察，对事故发生负有主要管理责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其撤职处分和20000元罚款，报石家庄市安监局备案。
10.谢文发，男，中共党员，石钢公司轧钢厂党委副书记，纪委书记，工会主席同时兼任石钢公司团委副书记。分管轧钢厂安全生产工作和精整探伤线。对开展安全风险因素辨识分级管控和隐患排查治理工作情况检查不到位，对现场安全管理不到位情况失察，对事故发生负有管理责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其降职处分和21000元罚款，报石家庄市安监局备案。
11.孙晓明，男，中共党员，石钢公司轧钢厂厂长，负责轧钢厂全面工作。对全厂安全管理人员履职情况失察；未及时组织开展有效的机械防护和能源隔离工作，对事故发生负有领导责
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任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其行政记过处分和32000元罚款，报石家庄市安监局备案。
12．薛松，男，中共党员，石钢公司安全部部长，负责石钢公司安全生产工作。疏于管理，对轧钢厂存在的违规作业和防护设施缺失情况失察，对事故发生负有管理责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其行政警告处分和5000元罚款，报石家庄市安监局备案。
13．张海宁，男，中共党员，石钢公司副总经理，分管安全生产工作。疏于管理，对石钢公司安全管理人员履职不到位情况失察，对事故发生负有领导责任。责成石钢公司依据《河钢石钢安全生产考核办法》和《河钢石钢处罚条例》，给予其行政警告处分和9500元罚款，报石家庄市安监局备案。
（三）行政处罚人员
李红星，男，中共党员，石钢公司总经理，负责石钢公司全面工作。督促检查公司的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项：发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。之规定，由石家庄市安监局
《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项：发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。
对其处人民币33120元罚款。责成其向上级单位及主管部门作出书面检查，报石家庄市安监局备案。
15.黄永建，男，中共党员，石钢公司法定代表人，董事长
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兼党委书记。落实安全生产“党政同责、一岗双责”工作要求和
国家有关安全生产法律法规不到位，对事故发生负有领导责任。责成其向上级单位及主管部门作出书面检查，报石家庄市安监局备案。
上述有关人员的党纪处分，按干部管理权限由石钢公司有关部门依据有关规定予以落实。
（四）对事故单位的行政处罚建议
石钢公司，未认真落实安全生产管理制度；对所属分厂安全管理不到位情况失察，致使存在违规作业、防护设施缺失和培训教育不到位等问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项：发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款。之规定，由石家庄市安监局对其处人民币49万元罚款。建议石钢公司向上级单位及主管部门作出书面检查，报石家庄市安监局备案。
《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项：发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款。
五．事故防范和整改措施建议
（一）石钢公司轧钢厂将圆钢输送辊道与大捆收集台架之间空隙处两侧的护栏缺口进行封堵，并举一反三，对轧钢厂机械设备的安全防护装置进行检查，类似情况一并整改，防范此类事再 次发生。建议条件允许的情况下，在CP3控制室、锯切和收集区域以及其它隐蔽、狭窄空间区域安装具备存储功能的摄像视
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频监控设施。
（二）石钢公司要认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”，加大安全生产责任制的落实力和执行力；加强对公司职工特别是班组长等技术骨干的安全教育培训，采取有效措施杜绝各类“三违”现象的发生，增强职工安全防范意识，提升作业现场安全管理能力；加强对中夜班的检查和安全管理力度，建立中夜班安全检查制度，明确责任，确保安全管理全过程覆盖；进一步完善《安全互保联保制度》，确保职工互保对子的有效性和时效性。
（三）石钢公司要采取购买服务的方式，聘请有资质的第三方机构或专家，对目前的安全管理状况进行全面“会诊”、评估，并形成评估报告。要组织力量，对评估报告中提出的问题和事故隐患进行彻底整改。
（四）石钢公司要认真吸取事故教训，进一步加大安全风险因素辨识分级管控和隐患排查治理工作力度，制定有效具体的管控措施，落实到工艺流程的每个环节和具体部位，确保生产过程安全运行。要通过开展机械防护和能源隔离，提升本质安全，杜绝类似事故发生。
石家庄市人民政府
石家庄钢铁有限责任公司“5·27”物体打击
事故调查组
2018年7月24日
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石家庄市人民政府石家庄钢铁有限责任公司
“ 5·27”物体打击事故调查组人员签字表
序号
姓名
工作单位
调查组职务
意见
本人签字
1
宋建昌
石家庄市安监局
组 长
2
于海波
石家庄市安监局监管四处
副组长
3
张生辉
石家庄市纪委监委
成 员
4
韩庆书
石家庄市公安局治安支队
成 员
5
安 蔚
石家庄市总工会经济技术部
成 员
6
敦 兵
石家庄市安监局监管四处
成 员
7
杨雨宝
石家庄市安监局监管四处
成 员
8
林和旺
石家庄市安监局监管四处
成 员
9
许 迪
石家庄市长安区安全监管局
成 员
*注：顺序按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第22条第二款规定排列
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石家庄市人民政府石家庄钢铁有限责任公司
“ 5·27”物体打击事故调查组人员签字表
受邀请单位
石家庄市人民检察院
调查组 职务
特 邀 成 员
参加人员姓名
刘建行
参加人员部门
侦监二处
本 人 签 字
