病房管理整改措施

病房管理整改措施

篇1：护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进

记录本

科 室：___________ 年 度：___________

护理质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。

5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度

（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。

科室护理质量管理小组成员及职责分工

护理质量控制小组成员名单：

唐翠兰 陈晓丽唐慧何伶莉何华 吴肖 曹丹 聂子涵

具体职责分工：

职责：
一.根据“二级医院评审标准”结合科室实际情况，制定相应的操作性强的科内质控方案。

二.定期组织科室人员学习专业理论，操作规程等。强化质量意识和安全意识。

三.严格执行各项护理工作程序。

四.按护理质量标准及考评分办法，每位成员每周按质量控制范围对本科室护理质进行考评1-2次，并做好记录。把存在的问题通知责任人即使进行整改。同时向护士长汇报，评价改进情况。

五.每月总结一次质控检查中发现的护理问题的原因和整改措施是否有效。对改进情况进行评价。

六.每月向护理部报告本科护理质量，质控结果。

质控小组成员分工：

护理管理：唐翠兰 新生儿管理：吴肖

抢救物品管理：陈晓丽 病房管理：曹丹 氧气管理：唐慧 物资管理：聂子涵 “三基”训练：何玲莉院内感染：何华 护士长签字：唐翠兰20XX年 01 月 10 日

篇2：病区环境差鱼骨图原因分析及对策

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是

护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2.物品摆放无序 3.病区人员多，噪声大

4.病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5.病区床头柜物品杂乱

6.陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7.物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\"鱼头\"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】 根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施: 1.设立病区环境质控人员

由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；
建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。

2、转变观念，全员参与病区环境管理

将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。

3、制定与完善工作标准、工作流程、检查评分标准

可根据护理部制定的卫生员考核细则与工作流程，结合本科室具体情况，制定工作标准和考核细则， 护士长与质控员对照考核细则随时检查， 发现不合格， 查明责任， 责令及时打扫以保持病房清洁。建立环境卫生管理标准评分表，从病室、治疗室、医护办公室、值班室、卫生间五个方面进行评价，每月通报情况。

4、补充人力资源。

增加护理及后勤人员，使护患比达到或接近标准比值0.4：1,从根本上解决人力资源问题，才能正真实现优质护理 5、严格控制加床数量。

推行专科专治，合理利用医疗资源，既能使资源利用价值最大化，更能减少工作量。对于平诊且病情轻的病人实行

预约住院，避免出现不可控制的加床局面，并要加强与患者沟通，取得患者的理解与配合。同时要与医生协调配合，达到意见统一。护士长和科主任可制定相关规章制度，并监督落实。

6.减少病房内的闲杂人员

在保证能满足患者基本生活需要的前提下（一患一陪护），实行门禁制度，控制人员的进入，为患者提供一个安静安全舒适的病房环境。

做好基础护理，重点提升晨间护理质量，由护士长监督检查。3、宣传教育 ，取得合作

7、宣传教育，取得合作

加强对病人、陪人卫生习惯的宣传教育，使之养成良好的卫生习惯， 如不随地吐痰，不乱扔果皮纸屑， 不在病房吸烟，利用病人入院介绍时，定期召开工休座谈会时，给实习进修人员介绍病房情况时，巡视病房时等一切机会进行宣传教育，以达到共同保持病房清洁的目的。向病人、陪人宣传，多余的东西要及时带走， 不要放在病房或床头上以免影响整齐美观。避免一切噪音，教育工作人员动作要轻巧，低声说话，不穿响底鞋；
对新入院的病人、陪伴宣传，不要在病房大声喧哗、走路、开关门窗要轻，保持病房肃静，对门、窗、椅、凳、推车等要采取消音措施，如桌、椅脚钉上橡皮、轮轴加油、专人负责定期维修等。

8、增加病区设施，改善住院环境

病区划出区域晾晒衣物，解决衣物乱搭乱晾情况；
窗户栏杆处张贴温馨提示，减少窗台栏杆乱搭乱晾现象；
配置一定数量坐式便器，方便手术后和老年患者入厕；
病区走廊及厕所安装扶手；
卫生员拖地时走廊放置“地面湿滑，小心跌倒”

的标牌；
加床中增加双护栏的病床，防坠床事件；
桌、椅脚钉上橡皮；
轮轴加油，专人负责定期维修等。病房中设专供充电的插座和区域，避免病员在中心供氧处充电，减少安全隐患。

9、加强与患者及病人家属沟通，尊重患者权利，关心爱护患者，建立良好的护患关系。病房内张贴文明标语，温馨提示，健康小知识等，营造温暖和谐的人文环境

10、加强与后勤服务部门的协调合作，使临床与后勤工作衔接紧密，促进后勤部门服务质量与效率的提高，更好更快地为患者提供服务。

11、我院新门诊大楼及康健城的修建正在顺利进行中，待其完工投入使用后，将会为广大人民提供更丰富更优质的医疗服务，从而也将大大改善目前病区环境差的现状。

九月效果评价：

根据以上原因分析及对策的指导，我科新近增加了护理人员，设立了病房环境质控员，对科室内护理及病员进行宣传教育，使护理人员及病员能认识到创建维护良好病区环境

的重要性，动员全员参与环境管理。全面提升基础护理质量，实行优质护理 ，晨间护理质量显著提高，病房内物品摆放有序，同时加床数量明显减少，护患沟通增加，病区环境更加安静，护患关系更加和谐，病人满意度大大提升。

但目前护患比仍未达标，仍需继续添加护理人员，加强护理人员专业知和识技能的培训考核，坚持实行优质护理，不断提升护理质量。继续控制减少加床， 尽快实施门禁制度，保障患者的安全，建立安静舒适的治疗环境。向医院有关部门申请完善基础设施，改善住院环境，对陪伴椅，病床等加强维护。总之，我们

篇3：住院部存在问题及整改措施

住院部存在问题及整改措施

1、存在的问题

1.1住院部医护人员态度问题：住院部医护人员又要求有较高的准确性和责任心，致使工作人员身心处于紧张状态，也常把自身的压抑情绪传递给患者。有时在工作中缺少热情，表情冷漠，言语生硬，对患者的提问不能及时给予解答，健康指导不全面。病员呼叫处理不及时。

1.2住院病人取药问题：现患者仍自己或家属取药，住院病人开处方时间未确定，导致每天都有老住院病人开药，第二天的工作也繁忙，如果还要开老病人的药，就降低了工作效率，导致患者排队等候现象严重，引起群众不满，有损医院形象。

1.3记账漏费现象：有些时候由于仓促出院，对费用复核把关不严，就会产生漏费、多收等现象，或由于病房录入费用出现差错，以及医护人员工作疏漏等原因，患者出院已办理后才发现费用漏记，造成医院损失。

1.4检验科室：出报告时间不及时，医师催促后仍未及时出报告，导致医生治疗工程中无参考指标，记费漏记，造成损失。

1.5业务查房与医患沟通：患者反映查房时间少，医师与患者沟通时间少，以至于医师不能完全掌握患者病情，造成医患之间不信任，影响医院的口碑及形象，存在潜在的安全隐患。

1.6业务知识欠缺及合理用药：在处理危重病人时欠缺临床经验及相关知识，导致诊断不明确，治疗效果差等问题，部分药物使用不合理，用药与诊断不符，抗生素使用无指针，常见2联抗生素。

1.7入院信息录入不够完整准确入院时要求患者认真详细填写家庭地址、身份证号码、家属姓名以及联系电话，可部分患者认为入院信息可有可无，忽视信息的完整性和准确性，造成录入出现大量数据漏缺。也有患者对自己是自费、公费、医保或低保不明确。以上问题不仅影响了科室和医院医疗指标的准确性、病案的质量，同时也影响患者出院后的

医疗费报销及随访，甚至埋下医疗纠纷的隐患。

2、整改措施

2.1加强住院部内部管理，提高自身素质，住院部医务人员定期交流，增强团队协作能力。

2.2强化培训，提高服务技能不断加强科室人员的职业道德教育和服务技能学习，做到服务从心里开始、从手上做起、在脸上绽放。加强住院处全体人员对住院信息系统的培训，使每个工作人员都能熟练掌握各个模块的功能和加快文字输入速度，尽量做到少出错、不出错，做到数据精确、服务到位。

2.3强化管理，提高工作质量，树立服务意识，强化服务理念，实行工作流程的设计创新。树立以人为本的服务理念，直接为患者服务的同时做好为临床一线的服务工作。进一步完善科室规章制度，使管理更加科学化、规范化，操作性更强。

2.4住院部配备少量常用药物，每周2次处方时间，老住院病人的药物于前一天下午统一处方，安排专人统一取药并摆好药。这样即方便了病人，也提高了医务人员的工作效率——执行困难：取药人员的确定及备用药物的管理。

2.5建立费用复核制度。由住院部主任和护士长负责最后把关检查出院费用记账情况，做到在不违反收费标准的前提下合理收费，严格杜绝少收费、漏收费和重复收费。如遇突发事件，应特事特办，由专人负责处理，尽量避免出现差错。

2.6注重与相关科室的沟通，提高协调能力，特别是辅助科室，尽早完善辅助检查，并及时催促报告单。

2.7规范查房制度，除每周一由院长组织行政大查房外，建议周二至周日，也要由主管业务人员负责组织住院部例行查房，即每周二、周五、周日由住院部副主任组织查房；
每周三、周六由住院部主任组织查房；
周四由院长助理组织查房。这样就可以形成每天都有专人组织查房，加强了住院部的管理。同时建议护理部也必须每天安排专人参与医生组查房（护士长应该参与每周一行政大查房，其余护士应分别参与每周二至周日的查房)。另外住院部医师每天下午应一起巡视病房一次，特别是对前一天新入院的病人和重危病人，由科主任或副主任带队查房。因上午病员到院时间较晚，除每周一行政大查房时间定在提前上班半小时外，其余查房时间可以定在每天10点左右。加强医患沟通，特别对无家属陪伴的患者，一定要联系到患者的直系亲属，并催促到院。危重病员，一定要对家属多交代病情，多沟通，遇到难沟通的患者家属，可由科主任或副主负责沟通。必要时与院办协调沟通。患者出院后主管医生应电话随访，以了解治疗效果及增强患者对医院的印象，提高患者的满意度。

2.8住院部医师定期作业务知识交流培训，住院部组织，

院办旁听点评的方式，由每位医师准备课题，相互交流学习。规范合理用药。

2.9加强管理，确保患者信息的准确完整，门诊收住住院病人时，加强信息的收集，信息不完整的主管医生必须完善、特别是联系电话及住址。

另每间病房设立意见薄，广泛征集病人建议及批评，以便及时改进我科工作，对病人提出的问题要认真调查核实，对相关人员应给予合理的奖惩。

综上所述，住院收入是医院赖以生存和发展的主要经济，只有加强住院部工作管理，提高住院部医护人员的素质，提高工作效率。在不违反收费标准的前提下合理收费，减少或杜绝少收费、漏收费，才能在保证医院良好社会效益的同时提高经济效益。

医院病房整改措施

【篇1：医院检查整改报告】

关于卫生监督所4月20检查的整改报告

一、存在的问题

1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。 2.紫外线消毒记录无累计时间。

3.门诊治疗室无医疗废物处置记录本。 4.门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

5.住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。 6.住院部病房内患者输液无输液卡。

7.一次性注身器（20090812）一次以下输液器（20100219）未索取 生产厂家同批次检验报告单。

8.未公开医德医风监督途径。

9.未公开将需服务的项目，内容和服务对象。 10.执业人员张文杰执业地址未及时变更

11.未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。 12.放射工作人员未佩戴个人剂量计。

13.未建立放射工作人员职业健康档案。

14.未拟定投诉接待“首诉负责制”。

15.未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。 16.未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

二、原因剖析

1.对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。 2.缺乏医疗法律、法规的学习。

3.对医疗设备工作原理认识不够全面。 4.未加强医德、医风的学习与教育。

三．整改措施

1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人

员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免

交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识 清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。

医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉

感染，院外不污染环境。

2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，

积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制

度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每

一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。

（附件一、二、三）

3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运

行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，

工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线

消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况， 立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更

换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管

领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。

4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，

它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医

德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建

立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相 关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。

今后，我们将改变以往不良习气，规范我

们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工

作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以

上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

附件一：

天堂镇卫生院医疗事故月分析制度 为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室

负责同志成立医疗事故分析小组。

1.每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解 决问题。

2.各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。

3.组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。 4.对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。

5.不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活 动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。

6.遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。

7.重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用 药等进行分析评议。

8.每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。附件二

中医师会诊制度

1.凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。 ２．重危或急诊会诊，必须随请随到。３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经

治医师做好详细会诊记录。５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医

师以上人员前往，会诊要在两天内完成。

６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。

会诊时，医务科要有人参加。８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊 摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。篇2：医院检查

整改报告3 尊敬的卫生局领导：

感谢2012年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗

机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2012年7月27日我院召开科

室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：

一、存在的问题：

1、处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。 2、检验科未开展室间质评。

3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。

4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不 洁，有锈迹。

二、整改措施：

1、严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；

2、对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中 的医生交接班制度进行交接班。交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期

和时间。

3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗 菌素。积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到

进一步合理使用抗菌素。

4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。 5、加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。

6、治疗室尽快安装洗手池。

7、手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。 打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。

8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。 今后我们积极主动做好

各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问 题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝

贵指导意见。

*****医院 2012年7月28日篇3：医院整改报告 关于xx医院存在问题整改情况与下一步 发展思路汇报

尊敬的卫生局领导：

去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出

相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗

安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。

为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审

中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将

xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：

一、按要求变更医院法人 重新调整股权结构

1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy一人购买原有股份，

占有xx医院100%股份。

2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变

更。

3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》

后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作

决定。

二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量

1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，

找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。大家认为，医院内部矛盾是

管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响， 还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。认清问题

谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，

带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。

2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。 我们知道，医疗工作事关

百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。

第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医

院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，

解决当地居民看病的实际困难。第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的

护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题

进行督查和整改。

第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，

并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。

三、引进人才增加设备 美化环境服务百姓 目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，

医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体

趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。为

此我们做了以下努力：

1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。 近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住

院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，

修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。。

2、添加基本医疗设备。正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并 安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资

十五万元。

四、着力做好公共卫生工作

1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求

所有医护人员积极配合公共卫生 工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行

就走人。

2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。 作为医务工作者，我

们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人

服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公

共卫生重点工作的宣传；
二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；
三是公布医

疗服务相关信息。

3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。 对过去存在的资料不全，

资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。我们计划与xx卫生院

联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫

生院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利

用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费

培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色

的防治队伍。目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防

治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合

乡镇医院。

五、加强新农合工作的管理

一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核；
二是对病历等材料进行严格管理，

做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚；
三

是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理；
四是定期对新

农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责

合作医疗病人住院、结报等服务工作。

六、妥善解决医院遗留问题 保证现有职工的利益一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交

纳到位；
二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；
三对现有正常上班职工，积极

协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、医疗保险、失业保险的，

一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新型农村合作医疗保险等，

切实保证职工基本利益；
四是一心谋医院发展，保证职工工资和福利等待遇，稳定人心，保

证不引发上访、集访、群访等事件，将事情矛盾处理在医院内部，决不给局领导增加麻烦，

为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。

综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，设备更新，

目前xx医院各项工作取得了一定成绩。我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工

作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工篇4：医院消防自查整改工作

汇报

xx医院

消防自查、整改工作汇报消防工作是单位一项重要的日常工作，关系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发 展。当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。遵照成都市公安消防局

的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负责和对社会负责的态度，

医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。现将本次检查和整改情况汇报如下。

一、自查情况

（一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。应急灯无损坏，电

源良好，能够达到疏散要求。

（二）全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。消防栓每层楼1个，灭火器平均每层

楼4个。经检查均可正常使用。

（三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照

相关标准安装而成。病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。

（四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安

全的要求。

（五）医院消防工作防范制度尚不健全。

二、当前消防态势评估通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安

全隐患。最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进

行更换。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、

自我防护能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。

重点部位责任到人。门诊由内外科和放射科负责；
住院部由住院部医生负责；
办公区和职工

食堂由院事务长负责。

（二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。灭火 救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。

【篇2：医院整改方案】

医院等级复审整改方案

省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下。

一、医院管理方面。按照卫生部《全国医院工作制度及工作人员职责》重新制定医院工作制度及工作职责（2006年完成），对医院领导工作分工进行了调整，医疗工作有一位副院长主管，各科有位领导联系。按系统建立医院管理协调机制有关制度，使医院各项工作有序进行。按现场办公的程序和内容，制作记录表格，完善院长现场办公记录，详细记录督办内容。

职工代表大会要实行代表签到制度，对职代会讨论和决议情况要做好会议记录，并落实到专人负责。结合医院的实际，进一步建立和完善以职代会为基本形式的职工民主管理制度。在制定中长期发展规划、修建、大型设备的购置及关系职工奖惩办法实施等项工作时，要按照《医院职工代表大会条例实施细则》，利用党政工联席会和吸收职工代表参与的方式进行参政议政。

二、医疗质量方面。

（一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管 理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、病案、输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控工作。

（二）按照《省医院复查与评价标准》要求，重新修订完善院级质控对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室的关键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室质控小组抓好环节质量。同时，重视内涵质量的考核，通过不断的监督、检查、考核、评价、反馈等措施，使基础医疗质量逐步提高。

（四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《省病案评审标准》〉书写病历，质控科将组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录的内涵质量，促进我院病案质量更加符合法律要求。

（五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出会诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病人或家属交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家属签字同意后，由医务科负责联系落实。

（六）重新建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人的姓名、年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、处理解决意见规范完整的记录。对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证效果登记载册。

三、药事管理方面。

定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分工，修订医院药事管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理用药、抗感染药物合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事管理水平。认真贯彻执行麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应报告和监测管理办法，严格控制特殊药品的使用和逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良反应监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有效性。加强处方管理办法的学习和教育，定期抽查门诊部和临床各科处方,做好统计分析报告,发现问题及时讨论通报

和整改,努力提高处方开具和病历书写的科学性和规范化，争取处方合格率达到90%以上。根据检查组专家的建议，为推动我院临床医师更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行为，针对临床医师选择预防应用抗生素时间过长，选择首次使用抗生素的档次过高，更换抗生素理由记录不详细等问题，医务科将再次组织安排全院医师进行抗生素合理应用的专题培训；
建立药师定期参加临床危重病例讨论、会诊制度，为临床医师提供合理选择抗生素的建议；
检验科及时为临床提供细菌培养、药敏结果，为医师选择合理的抗菌药物提供依据；
继续将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理考核指标之一，促使临床医师合理选择应用抗菌药物。引进和培养临床药学专业人员1-2人专门从事临床药学工作，参与临床查房和会诊、指导抗感染药物的合理使用、检查药品储备情况、干预不合理用药、提供药物信息咨询服务、开展治疗药物监测和药品不良反应报告搜集整理等医疗、教学、科研工作。建立与药事管理各方面相应奖惩制度，逐步做到医院药事管理工作制度化、规范化、科学化，各项工作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。进行适当投资，改善药品仓储管理、开展临床药学工作的条件，提高药学管理水平。

四、临床检验管理方面。

严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培训，血库管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工作人员对不合理的用血申请及时向医生反馈，并提出指导意见。按《临床输血指南》进行合理用血。向临床各科印发了输血申请单、输血不良反应记录单填写、保存方式；
发生输血反应时的报告程序及处理。要求科室严格按《临床输血指南》选择用血。交叉配血必须与其它检查项目分开抽血。对不合格的输血申请单由检验科严格把关。

加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前，必须以测定值计算均值、标准差和cv%值，并及时输入新批号和各仪器自己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值做为标准，失控时立即找原因，解决问题并纠正。责任人检验科主任。

五、院感管理方面。

按照《医院复查及管理评价标准》要求，彻底清查各科的治疗室、换药室及库房，检查消毒剂生产批号、有效期限，无效期标示及生产批号的全部退回药剂科报废。需稀释的消毒剂，由药剂科统一配制，并标明名称、浓度、配制日期及有效日期，每周现用现配，缩短保存日期，避免使用过期消毒剂引起隐患。

根据《医院消毒供应室验标准》要求，对消毒供应室进行改造，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间设实际屏

【篇3：医院质量管理整改措施实施方案】

医院质量管理整改措施实施方案

为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医疗质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在2005年我院开展医院管理年活动的基础上，现制订以下整改措施实施方案：

一、加强医院管理，依法办院

强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。按照卫生部医发 [2005]139号文件《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。

（一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。 （二）各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。（三）医务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》的执业规范落实。

（四）相关科室要督促检查《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、

《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等卫生法律法规的落实。（五）医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。（六）医院在下半年将进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。

二、落实岗位责任制，明确分工责任

医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。（一）医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任制知识的考核。

（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（五）医院将不定期送出科主任和护士长去外地参

加“现代医院管理知识”培训班，以提高科主任和护士长个人素质与管理水平。

三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。

医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验。医院将继续抓好全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，不断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；
医院将不定期举办“三基”培训讲座。“基本理论”和“基本知识”的考试合格率≥90%，基本技能的考试合格率≥85%。（二）各科室要结合科室实际情 况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。（三）相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的现场操作演练。（五）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。（每季度一次）

四、合理收费，取信于民

信誉是医院赖以生存与发展的重要保障，医院要求全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民”。

（一）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。（二）进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度；
医院分别在门（急）诊大厅、设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉电话，及时接待，及时处理；
住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。（三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减少医疗服务收费投诉；
要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉，对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。（四）按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

五、美化就医环境，方便病人就诊

现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨的医疗服务等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连贯服务，创造出优良的就医环境。（一）

进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。

（二）进一步规范全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂；
在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。（三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。（四）进一步加强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进一步提高；
推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、电话咨询等服务；
缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。

（五）进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；
医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。

（六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线服务”的理念，坚决落实好后勤保障；
要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。

六、加强行风建设，树立良好医德医风

全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德规范，实行优质医疗服务。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。

（一）依据国务院纠风工作和《卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见》，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。（二）医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。

（三）医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。

（四）

相关科室要特别注重对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，完善对医疗服务收费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。

（五）进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

（六）全体员工要做到：不私自收取病人或家属的现金；
不收受病人或家属红包、物品等；
不收受任何方式的回扣；
不得以任何方式的开单提成；
不非法执业；
不出具假证明；
不能乱收费；
不推诿任何病人；
不使用假劣药品；
不设立小金库。

（七）要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；
完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。（八）开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度≥90%；
质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度≥90%。

七、预防为主，控制医院感染

医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；
坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法规和文件，认真贯彻执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。（三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（四）加强对医院感染控制

病房安全管理措施

一、严格执行各项护理制度、岗位职责和各项技术操作

规程。

二、严格执行“三查七对”制度，杜绝一切差错、事故

发生。

三、毒麻限制、贵重药品专人专柜上锁管理，每班交班，

有记录。

四、抢救物品定点，定位，认真交接班，有记录，抢救

药品准备齐全，用后及时补充，急救设备随时保持良好状态。

五、

六、

七、危重病人有安全防护栏，以防坠床意外。 严格执行氧气、吸痰装置安全措施。

认真执行各种消防法规及各种安全制度，注意防

火、防盗、发现异常及时报告有关部门。

八、工作人员必须熟知病房内的消防常识及消防器材、

设备的位置，并掌握其使用方法，了解水源、电源和疏散通道的情况，并向病人做好宣传。

九、要保持楼层上消防器材、消防设施的清洁完好，并

每月定期检查消防器材、设施、安全指示灯、应急灯等。

十、严格执行探视陪伴制度，绝不允许任何闲杂人员进

入病房及在楼层逗留，发现可疑人员，及时报告保卫科。

十一、病房内禁止吸烟、不准动用明火，不准使用电热设

备，不准安装照明线路。

十二、禁止携带任何动物进入病房。

病房安全管理措施

1、病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备 等，保证患者通行安全。

2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。

3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精时人员不能离开，以防失火。

4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堵、堆杂物。

5、加强对陪伴和探视人员的安全教育及管理。

6、贵重物品不要放在病房。

7、病房晚7点应及时请探视人员离开病区。

8、加强巡视，如发现可疑分子，及时通报保卫处。

9、空病房要及时上锁。

各种电器设备

【可能出现的问题】

漏电 【预防措施】

1.专人负责，定期检查性能，电线及插头，使之处于完好备用状态。 2.将插头拔出后严禁放在有水的地方，要放在安全稳妥出备用状态。

3.在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。

4.应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。 5.所有电器应先关机后断电源。

6.所有电器使用后用75%和清水进行消毒和清洁。

二 监护仪

【可能出现的问题】

漏电、警报、机械故障 【预防措施】

1.专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。 2.应用时严格按规程操作。

3.使用中确保报警系统处于启动状态。 4.使用中确保各导线连接正确妥当。

5.注意袖带、血氧饱和度检测仪的使用，避免导线扭曲及损坏。 6.出现问题及时与维修人员联系。

三 心电图机

【可能出现的问题】

漏电、损坏、出现误差影响诊断 【预防措施】

1.专人负责，每周检查及试机并清洁机身。 2.使用前测试各功能键。

3.确保各导线连接正确。

4.心电图导联位置准确。

5.心电图纸安置正确，出纸正常。 6.使用后要及时充电。

7.使用后要将连线放置妥当，禁扭曲打折。 8.出现问题及时与维修人员联系。

四 除颤器

【可能出现的问题】 漏电、灼伤 【预防措施】

1.专人负责，定期检查与清洁，确保操作正常。 2.严格按规程进行操作。

3.除颤前调好各参数，正确使用导电糊避免灼伤。 4.除颤时确保所有人员远离病床。

5.除颤放电时避免放空，防止机器损坏。 6.使用完毕及时做好清洁消毒。

7.使用完毕及时充电，随时保持除颤器处于备用状态。 8.出现问题及时与维修人员联系。

五

呼吸机

【可能出现的问题】漏电、报警、机械故障 【预防措施】

1.专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。

2.使用时严格按规程操作。专人守护在床边，严密监护。

3.使用时要设定好监护项目的报警参数，确保运转正常。

4.各管道连接紧密，无折叠，扭曲、脱落。使用加热湿化器注意温度适宜，严防烧干。

5.使用中严密监测病人病情变化，及时发现异常问题，及时报告。

6.保持呼吸道通畅，人工气道通畅。严格无菌操作，防止交叉感染

六 输液泵

【可能出现的问题】 故障、损坏、报警、泵速不准 【预防措施】

1.专人负责，定期保养与维修，出现问题及时维修。 2.用后及时清洁机身和电源线。

3.使用时注意观察泵入的速度与设备准备泵入的速度是否相符，若不符及时维修。

4.使用过程中出现报警，及时查明原因：自带直流电池电量不足、交流电源线接触不良、电源线断裂、电源无电、空针放置不正确及药物接近用完的提示报警。。

5.出现问题及时与维修人员联系。

七 洗胃机

【可能出现的问题】 漏电、失误 【预防措施】

1． 定期检查电线和插头的性能。

2． 检查配件是否齐全。

3． 使用前测试各项功能键。

4． 检查机身有无漏水。

5． 检查管路接头是否牢固。

6． 出现问题及时与维修人员联系。

八 降温毯

【可能出现的问题】 漏电、冻伤或烫伤 【预防措施】

1.专人保管，定期清洁并检查是否完好，备用。 2.使用前设置好温度报警。

3.使用时密切观察患者的体温及皮肤情况。 4.使用中发现故障立即停止使用，并及时维修。

九 雾化器

可能出现的问题】 漏电、流速过快或阻滞引起患者不适 【预防措施】

1． 保持机身干净，干燥，经常进行清洁擦拭。

2． 红灯亮起时要检查原因：
水杯内的水不足；
药杯穿破；
安装水杯位置不准确；
浮漂粘连。

3.蒸馏水位应在和适的水位线之间。

十 电插销板

可能出现的问题】 漏电 【预防措施】

1.放置位置安全妥当，避免电源线扭曲，、打折或牵拉。 2.严禁与水、液体接触。

3.根据用途，选择带独立开关的插销板。 4.定期检查维修。

十一 微波炉

可能出现的问题】燃烧、爆炸 【预防措施】

1.定期检查电线插头及性能，以确保运行正常、安全。 2.使用前应认着阅读说明书，有疑问向器材处查询。

3.加热食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。 4.禁止烹调生蛋类食品。

5.禁止使用金属器皿加热食品。

6.科室工作人员加强使用指导及安全管理。

十二

氧气系统

可能出现的问题】泄漏、助燃 【预防措施】

1． 泄漏：经常检查氧气阀门有无漏气。发现漏气及时通知维修人员进行修理。

2． 助燃：禁止任何人员在病区内吸烟及使用打火机，需要用明火时应关闭氧气。

十三 酒精灯

可能出现的问题】燃烧、爆炸 【预防措施】

1.检查酒精灯内的酒精量是否充足，不可用其他燃料代替。

2.使用酒精灯时，要避开易燃易爆物，酒精灯燃烧时人员不得离开。 3.酒精量不超过2／3，禁止在使用中添加酒精，否则会引起火患。

4.用后盖上灯罩灭火，切勿吹熄。

十四 热水瓶

可能出现的问题】放置不稳、烫伤 【预防措施】

1.放置平稳并远离床头。

2.定期检查热水瓶有无漏水现象，及时更换。

十五 热水袋

【可能出现的问题】烫伤 【预防措施】

01.水温适宜（45～500）热水袋容积的1∕2～2∕3满并驱尽袋内空气将盖拧紧擦干，倒提抖动，检查有无漏水。

2.使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。意识不清感觉迟钝者包双层毛巾。

3.经常检查热水袋温度及患者皮肤，认真交接班。

4.对昏迷、老年、婴幼儿、感觉迟钝的患者严格按操作规范使用。

十六 冰袋

可能出现的问题】冻伤 【预防措施】

1.使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。 2.禁止将冰块直接放在患者皮肤上。

3.及时更换被冰袋浸湿的被服。

十七 体温计

【可能出现的问题】折断、玻璃刺伤、汞中毒 【预防措施】

1． 使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲清注意事项。

2． 避免玻璃刺伤：婴幼儿、年老体弱、躁动、昏迷精神异常的患者不宜测量口温，在测腋温时护士应在床旁守护，及时收回。

3． 预防汞中毒：如患者需测口温，应向患者讲明注意事项，如不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者多食用膳食纤维丰富的食物促进汞的排泄。

4． 每周对体温计进行大消毒和检测，并有检测记录。

十八 血压计

【可能出现的问题】水银泄漏

测量不准

汞中毒 【预防措施】

1.使用血压计时，放置稳妥处，禁止碰撞造成汞槽受损、水银泄漏。 2.测血压前打开汞槽开关，用后将血压计盒盖右倾450，关闭汞槽开关。

3.使用时避免汞柱打得过高。

4.如有汞泄漏，要及时回收或请专业人员处理。 5.每半年由专业人员对血压计进行检测。

十九 呼叫器

【可能出现的问题】失灵 【预防措施】

1.指导患者正确使用。

2.定期检查插口是否松动或脱出。

3.固定放置合适位置，呼吸器连线不能绕在床栏上。 4.定期检查发现失灵及时维修。

二十 地面

可能出现的问题】滑到 【【预防措施】

1． 保持地面干爽，发现水渍、污渍及时擦净。

2． 地面湿滑时提醒患者注意，应竖有“小心地滑”的指示牌。

二十一

病床

【可能出现的问题】漏电、坠床、翻倒 【预防措施】

1.漏电：发现电动床电源及插座出现故障要及时维修，移动病床时要拔除电源。 2.坠床：床挡固定好，床轮锁好，将床降至低位。

3.翻倒：升或降床时要将两旁及床底硬物移开，以免床向一边倾斜，造成患者坠床或翻床。

二十二 床挡

【可能出现的问题】夹伤、松动 【预防措施】

1.夹伤：升降床挡时，注意检查患者体位，避免夹伤。 2.松动：注意安全检查，如有松动及时维修。

3.拉好床挡后检查是否固定，指导患者正确坐卧姿势。

二十二 床旁桌

【可能出现的问题】滑动

【预防措施】 告诉患者不要借力扶靠床旁桌，以免轮子滑动患者摔倒。

二十三 轮椅、平车

【可能出现的问题】撞伤、滑到、坠车 【预防措施】

1.患者上下轮椅时护士要将刹车固定，防止滑动。

2.推轮椅下坡时，工作人员在下方，患者在上方，并嘱患者抓紧扶手，保证患者安全。 3.避免轮椅前倾，必要时用躯体固定带固定患者，防止患者摔倒。

4.患者上下平车或在平车上翻身时，护士要将平车固定稳妥，防止滑动。 5.使用平车时应拉上两侧的护栏，避免坠车摔伤。

6.推平车下坡时，患者头部位于高处，减轻患者不适 7.推动轮椅或平车时避开障碍物，注意安全。

8.告知患者或家属使用轮椅或平车的注意事项。

9.轮椅或平车应放在指定的储藏区域。

10.轮椅或平车出现使用故障时要及时送修。

二十四 病房电脑及打印机

【可能出现的问题】丢失、损坏 【预防措施】

1． 计算机室为临床配备的医嘱系统的所有硬件设备，设备只能在病房内使用，有专人管理。

2． 所有设施应按医院要求连接摆放，不要随意拆卸或搬动，以免影响使用。

3． 未经许可，不得修改，删除工作站计算机中的预装软件。不能自行安装其他软件。

4． 所有与主机外接设施如显示器，键盘鼠标、打印机等在开机状态下严禁插拔。

5． 打印机应使用A4复印纸或医嘱专打印纸，以免卡纸。

6． 所有上机人员要爱护设备，勿野蛮操作，非本病房工作人员，未经许可不能擅自使用。

7． 使用工作站机器不得处理与工作无关的事情，不能利用计算机进行娱乐活动，如玩游戏，听音乐，看小说等。

8． 因非正常使用而造成的一切事故，要追究科室及个人责任。

9． 预设备故障及时与维护人员联系。

二十五 婴儿暖箱

【可能出现的问题】漏电、报警、机械故障 【预防措施】

1.每周进行检查及时及试机。

2.暖箱箱体系金属构成，非地板地必须接好地线，保证安全。

3.严格消毒，每日用消毒液擦拭消毒2次，每日更换湿化器的蒸馏水。每周彻底清擦消毒或紫外线照射1次，每周更换暖箱1次。

4.箱内是单层结构，无保温措施，温度易受外界影响而变化，各种操作集中进行，减少开门次数，暖箱不宜受阳光直射或冷风直吹。

5.箱内床周围不要被阻塞，以免温度对流不畅，影响恒温和温度。 6.使用中出现报警，应及时查找原因。

7.机箱下面的空气净化垫每月清洗1次，若已被损坏应更换。 8.每周进行3次保养，若出现问题及时维修。

二十六 新生儿蓝光箱

【可能出现的问题】漏电、报警、病儿视力障碍、烫伤、机械故障。

【预防措施】

1.2.3.4.5.6.7.8.严格执行操作规程，专人负责，定期检查有无故障，保证绝对安全。 蓝光箱体系金属构成，非地板地必须接好地线，保证安全。

蓝光箱应放置在干净、温湿度变化较小、无阳关直射的场所。

每次使用前检查并调节上、下方灯管，使上、下方灯管与病儿距离分别为40cm和20-25cm。调节箱温至30-320C相对湿度达50%-70%.光疗时要给病儿戴黑色眼罩和T型带分别遮盖眼和会阴部，以免损伤眼部和生殖器管。

专人护理，密切观察病儿病情变化及蓝光箱的温度，避免温度过高发生烫伤。

正确记录灯管使用时间，连用100h即需更换。

保持玻璃床板透明度，及时清除污物，以免影响疗效。每次使用后蓝光箱应消毒液擦洗。

二十七 简易呼吸器

【可能出现的问题】漏气。

【预防措施】

1.专人负责，每周2次进行检查，病人用后彻底清洁消毒。 2.应用时严格按规程操作。

3.确保氧气与病人连接正确妥当。 4.如有漏气及时更换

，

病房安全管理措施

一、严格执行各项护理制度、岗位职责和各项技术操作规程。

二、严格执行“三查八对”制度，杜绝一切差错、事故发生。

三、毒麻限制、贵重药品专人专柜上锁管理，每班交班，有记录。

四、抢救物品定点，定位，认真交接班，有记录，抢救药品准备齐全，用后及时补充，急救设备随时保持良好状态。

五、

六、

七、危重病人有安全防护栏，以防坠床意外。 严格执行氧气、吸痰装置安全措施。

认真执行各种消防法规及各种安全制度，注意防火、防盗、发现异常及时报告有关部门。

八、工作人员必须熟知病房内的消防常识及消防器材、设备的位置，并掌握其使用方法，了解水源、电源和疏散通道的情况，并向病人做好宣传。

九、要保持楼层上消防器材、消防设施的清洁完好，并每月定期检查消防器材、设施、安全指示灯、应急灯等。

十、严格执行探视陪伴制度，绝不允许任何闲杂人员进入病房及在楼层逗留，发现可疑人员，及时报告保卫科。

十一、病房内禁止吸烟、不准动用明火，不准使用电热设备，不准安装照明线路。

十二、禁止携带任何动物进入病房。

新生儿病房管理标准

1．新生儿病室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，室内每日常规紫外线 空气消毒，并做空气培养。

2．工作人员必须是无传染病者，并须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌 者。新上岗工作人员经体格检查，合格者才能入室工作。

3．新生儿病室谢绝参观，新生病儿家属应按规定入室探视，非本室工作人 员不得入内。

4．工作人员进入新生儿病室前必须洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣，更 换专业鞋，每次护理新生儿前后，应洗净双手。感染患儿须分开放置及护理，先 护理非感染患儿洗净双手后再护理感染患儿。

5．新生病儿使用的面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，衣服、包布、尿布须 经熏柜消毒才可应用。新生病儿出院后，床位要进行终末消毒。

6．新生病儿入院时须称体重、测体温（每四小时一次连续三天） ，早产儿每 日称体重一次， 其它新生病儿每星期称体重一次。

新生病儿入院时应有家属在场， 将其足纹印于病历纸上，手圈、床及包被外面，均需标明患儿的姓名、性别，以 便识别。

7．新生儿病室工作人员要加强责任心，坚守工作岗位，不得随意外出，要 密切观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生，并协助医生 进行各种抢救。

8．新生儿病室内的器械、物品均应固定专用，专人管理，抢救药品和器械 随时补充，定时消毒，工作人员应熟练掌握各种仪器的使用方法、注意事项及故 障的一般处理。

9．认真、仔细地做好基础护理，新生病儿每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位的清洁，要求无分泌物、无臭味，注意臀部护理，大 便后用温水冲洗，如发现红臀及时处理；
保持床单清洁、整齐，如有污迹，应随 时更换。浴盆每日消毒一次。

10．严格遵守交接班制度，除书面交班外，还要严格执行床头交班。

新生儿重症监护室工作制度 新生儿重症监护室工作制度 由责任护师负责管理本组病人的日常护理、治疗及抢救工作。

一、

二、

三、按监护指征入室，各项生命征要求逐项测量并记录 入室后即刻建立静脉通路，提供生命脏器功能状态的监护数据。

对病人进行昼夜 24 小时床边监护，根据病情进行体温、心率、呼吸 及血压监护。

四、每天晨间护理进行每位患儿的擦澡、更衣、换尿布及各种管道的护理， 按时喂奶并记录情况。

（每次喂奶结束后将奶瓶清洗干净并浸泡，以备消毒。

）

五、按规定的时间及时，准确地记录病情变化及用药处理情况，突发情况 随时记录，严格“三查”、“七对”，对手标上的床号、姓名、性别给药。

六、使用氧气者每天更换湿化水一次；
使用暖箱者每天用 1：250 含氯溶 液擦洗暖箱一次，随时保持清洁同时更换湿化水。

七、保持监护仪整齐、清洁、舒适、安静、保持适宜的温度，定时开窗通 风，每天 2 次，每次 20 分钟（10am、4pm） ，使室内空气新鲜流通。

八、监护室内的一切物品、仪器、药物均定位放置、专人保管、定时检查、消毒、维修、保养，各班要严格检查、清点、记录，保证紧急使用。吸痰管、吸 痰杯随时更换送消毒备用。

九、书写本组病人的交班报告，准备与上夜班护士交班。

十、每班交、接班护士进行逐个患儿的床头交接，包括监护仪参数、输液 速度、患儿的情况等。

十一、患儿离开监护室时， 必须由当班护士陪送交班， 查对手标后解去手标， 并与有关责任护师交班；
床单位进行终末消毒。本病室死亡的患儿由本病室的护 士护理。

十

二、做好下午探视家属的管理工作，热情接待，文明用语，耐心回答家属 提出的问题，必要时请医生解答。

十三、无陪病房，安全第一，各班都有注意随手关门。严格探视制度，下午 4 点探视时由工人把 NICU 第一道门；
责任护师或指定的责任护士接待探视的家 属， 其余时间进出室者随时关门。

对出入室的患儿责任护师要把关， 对进入 NICU 的陌生人要提高警惕，加以询问。

脑瘫康复科病房的安全管理

我院为二级专科医院，近年来随着医院规模扩大与发展，脑瘫科也有原来以门诊治疗为主逐渐转为住院治疗。为了加强脑瘫科病房的安全管理，特从以下几个方面叙述。

一关于楼梯的问题

楼梯是发生危险时最主要的疏散设施，特别是高层建筑中，楼梯本身更是垂直疏散中的“生命线”，而我病房楼中的两个楼梯出口每天都是大门紧锁。一旦发生危险，楼梯形同虚设，妨碍疏散人群，建议以后白天必须把楼梯门打开。

二 节约用电、用水、不开无人灯。空调在运行时不得随意开窗，办公室内所有的照明、空调、电脑、饮水机等电器设备，下班人走时应做到及时关闭电源，发现水管有漏水，水龙头拧不紧，电器开关损坏等现象及时向维修部门反映。

三各种电器设备

 可能出现的问题

漏电  预防措施

1.专人负责，定期检查性能、电线及插头，使之处于完好备用状态。 2.将插头拔出后严禁放在有水的地方，要放在干燥稳妥处保存。

3.在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。

4.应用电子仪器，禁止使用无线电话。 5.所有电器应先关机，后断电源。

6.所有电器使用后按照使用说明进行消毒和清洁。

四电插销板

 可能出现的问题

漏电  预防措施

1.放置的位置安全妥当，避免电源线扭曲、打折或牵拉。 2.严禁与水、液体接触。

3.根据用途，选择带独立开关的插销板。 4.定期检查维修。

五氧气系统

 可能出现的问题

泄露、助燃  预防措施

1.泄露：经常检查氧气阀门有无漏气，发现漏气及时通知维修人员进行维修。

2.助燃：禁止任何人在病区内吸烟及使用打火机，需要用明火时应关闭氧

1 气。

六体温计

 可能出现的问题

折断、玻璃刺伤、汞中毒  预防措施

1.使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲清注意事项。

2.避免玻璃刺伤：婴幼儿不宜测量口温，在测腋温时护士应守在床旁，及时收回。

3.预防汞中毒：如患者需测口温，应向患者讲明注意事项。如不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病区允许者可食用膳食纤维丰富的食物促进汞的排泄。

七血压计

 可能出现的问题

汞中毒  预防措施

1.食用血压计时放置稳妥处，禁止碰撞造成汞槽受损、水银泄露。

2.测血压前打开汞槽开关，用后将血压计盒盖右倾45，关闭汞槽开关。 3.使用时避免汞柱打得过高。

4.如有汞泄露，要及时回收或请专业人员处理。 5.每半年由专业人员对血压计进行检测。

八地面

 可能出现的问题

滑倒  预防措施

1.保持地面干爽，发现水渍、污渍及时擦净。

2.地面湿滑时提醒患者注意，应竖有“小心地滑”的指示牌。

九病床

 可能出现的问题

漏电、坠床、翻到  预防措施

1.漏电：发现电动床电源及插座出现故障要及时维修，移动病床时要拔除电源。

2.坠床：床挡固定好，床轮锁好，将床降至低位。

3.翻到：升或降床时要将两旁及床底硬物移开，以免床向一边倾倒，造成患者坠床或翻床。

十床挡

 可能出现的问题

夹伤、松动  预防措施

1.夹伤：升降床挡时，注意检查患者体位，避免夹伤。 2.松动：注意安全检查，如有松动立即维修。

2 3.拉好床挡后检查是否固定。指导患者正确坐卧姿势。

十一床旁桌

 可能出现的问题

滑动

 预防措施

告诉患者不要借力扶靠床旁桌，以免轮子滑动患者摔倒。

十二轮椅、平车

 可能出现的问题

撞伤、滑倒、坠车  预防措施

1.患者上下轮椅时护士要将刹车固定，防止滑动。

2.推轮椅下坡时，工作人员在下方，患者在上方，并嘱患者抓紧扶手，保证患者安全。

3.避免轮椅前倾，必要时用躯体固定带固定患者，防止患者摔倒。

4.患者上下平车或在平车上翻身时，护士要将平车固定稳妥，防止滑动。 5.使用平车时应拉上两侧护栏，避免坠车摔伤。

6.推平车上下坡时，患者头部位于高处，减轻患者不适。 7.推动轮椅或平车时避开障碍物，注意安全。

8.告知患者或家属使用轮椅或平车的注意事项。

9.轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。

10.轮椅或平车出现使用故障时要及时送修。

十三病房电脑及打印机

 可能出现的问题

丢失、损坏  预防措施

1.计算机室位临床配备医嘱系统的所有硬件设备，设备只能在病房内使用，有专人管理。

2.所有设施应按医院要求连接、摆放，不要随意拆卸或搬动，以免影响使用。

3.未经许可，不得修改、删除工作站计算机中的预装软件。不能自行安装其他软件。

4.所有与主机外界设施如显示器、键盘、鼠标、打印机等在开机状态下严禁插拔。

5.打印机应使用A4复印纸或医嘱专用打印纸，以免卡纸。

6.所有上机人员要爱护设备，勿野蛮操作。非本病房工作人员，未经许可不能擅自使用。

7.所有工作站机器不得处理与工作无关的事情。不能利用计算机进行娱乐活动，如玩游戏、听音乐、看小说等。

8.因非正常使用而造成的一切事故，要追究科室及个人责任。 9.遇设备故障及时与维修人员联系。

3 根据自查所发现的问题及解决方案，特此报告

医疗组:贾木木

2015.1.14

病房整改措施

医院病房管理整改措施（共4篇）

病房管理存在问题及整改措施

病房卫生整改措施

病区药品管理整改措施