采集病史缺陷及整改措施

★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.

一、根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.

三、其他相关病史

1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产) 2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯

★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位 和抽动次数,持续时间

(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态 (5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.

三、其他相关病史

1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况 2有无药物过敏史,预防接种史

3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史. ★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.

一、根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐

(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.

三、其他相关病史

1有无药物过敏史,预防接种史 2生长发育情况,喂养情况

3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史. ★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。

（2）月经情况，停经与恶心，呕吐发生的关系

（3）呕吐发生的时间，频率，是否呈喷射性，呕吐物气味，性状，量。加重或缓解因素

（4）伴随症状有无咽痛，发热，有无乏力，头晕，头痛心悸。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：尿妊娠试验，腹部B超 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胃肠道疾病史，婚育史，性生活史。

★题号5.女性，19岁，腰痛伴低热，盗汗半年门诊就诊

一、根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无腰扭伤，受凉

(2)腰痛的部位，性质，程度，发作频率，有无放射，是否进行性加重，加重或缓解因素.（3）体温波动情况，盗汗情况

(4)伴随症状:有无间歇性跛行，下肢麻木，无力 (5)发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血沉，C-反应蛋白，结核菌素试验，腰椎X线片，CT,MRI (2)治疗情况:是否接受过治疗，疗效如何

三、其他相关病史 1.有无药物过敏史

2.与该病有关的其他病史，有无外伤，肿瘤病史，有无结核病患者接触史，月经史。

★题号6，女性，15岁，寒战，高热伴右膝关节红肿热痛1周。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无右膝外伤，过度劳累，上呼吸道感染。

（2）寒战与高热的关系，发热的规律。

（3）右膝关节肿痛，红热的顺序，发展情况，有无功能障碍情况 （4）伴随症状有无其他关节肿痛，有无盗汗，消瘦，乏力。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，C-反应蛋白，右膝关节X线片 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无牙龈炎等感染性疾病病史，有无结核病患者接触史，月经史。

★题号7，男性，40岁，腰痛伴右下肢疼痛5天门诊入院

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，腰痛前有无急性外伤，有无反复弓腰工作生活经历，及其与发病时间的关系。

（2）腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间，何种方法和体位可以缓解疼痛。

（3）大小便情况，有无排尿和排便无力。

（4）伴随症状有无发热，间歇性跛行。

（5）发病以来饮食,睡眠及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：腰椎正侧位X线片，腰椎CT，MRI (2)治疗情况:是否用过止痛药及外用药，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无肾脏疾病，盆腔疾病病史。

★题号8，男性，45岁，咳嗽，发热3天，咳大量浓痰1天

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无误吸，受凉，劳累，上呼吸道感染。

（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，

（3）发热的情况：程度和热型，有无畏寒，寒战。

（4）伴随症状有无咯血，胸痛，呼吸困难。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片 (2)治疗情况:有无使用抗生素，退热药，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，糖尿病，肝病，肾病病史，有无牙周疾病病史，饮酒量，有无吸烟史。

★题号9，男性.35岁，间断咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染

（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，发作有无季节性，加重或缓解因素。

（3）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无胸痛，咯血，呼吸困难，有无心悸，双下肢水肿。

（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，肺功能，痰病原学检查 (2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，儿时是否患过麻疹，支气管肺炎，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

★题号10，男性，18岁，反复喘息16年，加重3天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无接触过敏原，上呼吸道感染，胸腔运动，服用阿司匹林。

（2）喘息的特点：本次发作的严重程度，持续时间，加重或缓解因素，与体位的关系，有无夜间发作，以往喘息的发作特点（诱因，有无季节性，程度和发作频率）

（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，发绀咯血，胸痛，有无发热，有无心悸，水肿，大汉，意识障碍。

（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，肺功能，心电图，血气分析。

(2)治疗情况:有无使用抗生素，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，疗效如何

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及糖尿病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

★题号11，男性，58岁，咳嗽伴咯血1月余门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染

（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，有无咳痰，痰的性状及痰量。

（3）咯血的特点：咯血发生的急缓，咯出血的性状和量

（4）伴随症状有无声音嘶哑，有无发热，胸痛，呼吸困难，有无头晕，头痛昏厥，有无双下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，痰病原学检查，痰脱落细胞检查，支气管镜检查

(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，止血药，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病，糖尿病，肝病，肾病，血液系统疾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

◆题号12，男性，18岁，右侧胸痛10余天，活动后气促5天，门诊以“右侧胸腔积液待诊”收入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无外伤，劳累，上呼吸道感染

（2）胸痛：具体部位，性质，程度，起病急缓，有无放射，加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系。

（3）呼吸困难的程度，加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无咳嗽，咳痰，咯血。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，PPD试验，胸腔积液检查。

(2)治疗情况:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，有无使用抗感染或抗结核治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病病史，有无结核病患者接触史，有无卡介苗接种史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

★题号13，男性，咳嗽，咳痰1周，发热2天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染 （2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化 （3）咳痰的性状，痰量及气味

（4）发热的程度，热型，有无畏寒，寒战。

（5）伴随症状有无咯血，呼吸困难，有无乏力，盗汗。

（6）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规胸部X线片，痰病原学检查 (2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

★题号14，女性，39岁，间断咯血12年，再发1天急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染

（2）以往咯血情况：咯血的发作频率、咯血的性状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关。

（3）本次咯血的情况，起病急缓，咯血的性状和量

（4）伴随症状有咳嗽，咳痰，发热，盗汗，有无胸痛，呼吸困难，有无大汗，心悸，意识障碍，有无下注水肿，有无皮肤黏膜出血。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，支气管镜检查 (2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

◆题号15，男性，49岁，间断咳嗽，咳痰，咯血伴低热1周入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染 （2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化 （3）咳痰的性状，痰量及气味 （4）咯血的性状和量

（5）低热：每日体温变化，有无畏寒，寒战，有无盗汗

（6）伴随症状有无头晕，昏厥，有无胸痛，呼吸困难，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿。

（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片，PPD试验，痰病原学检查

(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

★题号16，男性，45岁，腹痛3天，停止排气，排便2天，急诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无进食柿子或黑枣，有无饮酒，剧烈运动。

（2）腹痛性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排气、排便的关系。

（3）小便情况，有无少尿，尿颜色改变。

（4）伴随症状有无发热，恶心，呕吐，腹胀，有无头昏，心悸，口渴。

（5）发病以来饮食,睡眠,体重变化情况.近期大便性状变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：腹部透视或腹部立位C线平片。

(2)治疗情况:是否禁饮食，胃肠减压，输液，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无腹部手术史，有无寄生虫，腹外疝，肠扭转，炎症性肠病，血栓，栓塞，肿瘤病史。有无肿瘤家族史。

★题号17，女性，31岁，转移性右下腹痛伴恶心1天入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，不洁饮食。

（2）腹痛特点，性质，有无放射，与呼吸，体位的关系，加重或缓解因素。

（3）恶心的程度，有无呕吐，腹泻

（4）伴随症状有无发热，寒战，有无阴道流血，有无头晕，心悸。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，腹部B超，尿妊娠试验。

(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无结核病，泌尿系结石，溃疡病史，月经史，婚育史及妇科疾病病史。

★题号18，男性，29岁，转移性右下腹痛伴恶心2天入院。

同17题。

★题号19，男性，57岁，突发右上腹痛1天急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无进食油腻食物及饮酒。

（2）腹痛特点，性质，有无转移，放射及其部位，加重或缓解因素。

（3）有无尿量及颜色变化

（4）伴随症状有无恶心，呕吐，发热，寒战，有无反酸，烧心。

（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超。

(2)治疗情况:是否禁食，是否应用抗生素，止痛药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无胆石病，消化性溃疡及心肺疾病病史，有无烟酒嗜好。

★题号20，男性，30岁，上腹饥饿痛1周门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无季节因素，精神因素，饮酒，有无服用激素或其他药物。

（2）腹痛特点，有无节律，有无放射，腹痛与进食的关系，加重或缓解因素。

（3）伴随症状有无反酸，烧心，嗳气。

（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，腹部B超。

(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无溃疡病史，有无烟酒嗜好。

★题号21，男性21岁，反复便血1年，加重1周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，精神紧张，有无进食不洁或刺激食物，饮酒。

（2）1年来及近1周便血的颜色，量，有无黏液。

（3）有无恶心，呕吐，发热，头晕，心悸。

（4）伴随症状有无腹痛，腹泻，腹胀，有无里急后重。

（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，大便常规。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，既往有无类似发作史，有无炎症性肠病，有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传家族史。

★题号22，女性，20岁，上腹灼烧感，胀痛3天门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无进食不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。

（2）胀痛：程度，持续时间，有无放射，与进食的关系，加重或缓解因素。

（3）伴随症状有无反酸，胸痛，恶心，呕吐，有无发热 （5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，大便常规，上消化道造影，胃镜检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无食管疾病，胃炎，消化性溃疡，胰胆疾病，阑尾炎病史，有无手术史，月经史。

★题号23.女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素 （2）呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。

（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变 （5）近期饮食及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。

★题号24，女性，55岁，间断左下腹痛，腹泻2年，加重3天门诊就诊。

.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无精神紧张，饮食不当，饮酒及服药。

（2）腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变，有无脓血和黏液） （3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，与排便的关系。加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无发热，盗汗，关节痛，里急后重。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，粪培养，钡灌肠造影，结肠镜检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无结核病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病及肿瘤病史，有无疫区居住史，月经婚育史。

★题号25，男性，75岁全腹胀伴间断呕吐7天急诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮食不当，体位突然变动。

（2）呕吐：次数，呕吐物的量和性状，有无胆汁或粪臭味。

（3）腹胀的程度，是否提示排气排便，此前有无黏液血便等大便性状的改变，有无大便习惯改变。

（4）伴随症状有无发热，腹痛，腹泻或便秘，头晕，乏力。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：直肠指诊，腹部X线平片，粪常规及隐血，肿瘤标志物。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无肿瘤，胃肠疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手术史，有无肿瘤家族史。

★26，男性，52岁，呕血，黑便5小时急诊入院，既往有“乙型肝炎”病史18年

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮酒，进食硬或带渣滓食物，服用药物。

（2）呕血的颜色（新红，暗红或咖啡色，）量 （3）黑便的性状，次数，量

（4）伴随症状有无腹痛，腹胀，反酸，烧心，有无发热，心悸，大汗，头晕，少尿，意识障碍。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，肝功能，腹部B超检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡，胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。

★题号27，男性，30岁，间断腹痛，腹泻5年门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，发病与饮酒，饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物）,季节及精神因素的关系

（2）腹痛具体部位，程度，规律性（如腹痛与进食及排便的关系），有无放射痛，加重或缓解因素。

（3）腹泻：大便次数，量。性状（需询问有无脓血和粘液便，粪便形状改变）有无里急后重。

（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状 （5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查 (2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。

★题号28，女性，40岁，反复下腹痛，排粘液便或血便4年，复发1各月门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，发病与饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物），药物，劳累，受凉，精神因素的关系。

（2）腹痛的具体部位，程度，规律性（如腹痛与进餐、排便的关系，）加重或缓解因素。

（3）大便或血便次数，量具体性状，有无里急后重。

（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查 (2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。月经婚育史。

★题号29，男性，46岁，乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，发病与饮食（需询问是否进食粗糙性食物），药物，劳累关系。

（2）腹胀的部位，程度，乏力的程度

（3）呕血的次数，量，具体的颜色，是否混有食物。

（4）黑便的次数，量，具体性状。

（5）伴随症状有无腹痛，头晕，心悸，意识障碍。

（6）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，肝肾功能，腹部B超检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无消化性溃疡，肝病，血液系统疾病及肿瘤病史，有无地方病及流行病区居住史，每日饮酒量，有无肿瘤家族史。

★题号30，女性，35岁，意识不清，呕吐物有大蒜气味半小时急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无生气或与人吵架，发病现场情况。

（2）意识不清，发生的经过及变化情况

（3）呕吐的时间，有无恶心，呕吐物的性状，呕吐物的性状及有无其他气味。

（4）伴随症状有无多汗，呼吸困难，腹泻，有无肌肉震颤 （5）有无大小便失禁

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规，血常规，尿常规，肝肾功能,腹部B超，血或呕吐物病理检查

(2)治疗情况:是否用过阿托品，胆碱能酶复能剂。疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胃肠疾病史，肝胆疾病及精神，神经系统疾病史。

★题号31，男性，58岁，突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，饱餐。

（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素

（3）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。

（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，有无呼吸困难，咯血有无多食，出汗及消瘦没有无反酸，烧心，有无昏厥，黑曚，意识障碍。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及血生化检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。

★题号32，男性，42岁，发作性胸骨后疼痛1周，加重3小时急诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无运动，情绪激动，饱餐。

（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素

（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，有无发热，心悸，大汗及呼吸困难，有无反酸，烧心。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及心肌坏死标记物。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无高血压，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。

★题号33，女性，32岁，反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。

（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解因素 （3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏疾病病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无结核病，支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，月经婚育史。

★题号34，男性，52岁，反复心悸4年，加重1天急诊入院，既往患有“高血压病”4年

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。

（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解的因素

（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，发热，咯血，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，高血压病治疗情况，有心脏病，甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无慢性肺部疾病病史，有无烟酒嗜好。

★题号35，女性，48岁，呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊，既往患有“心脏瓣膜病”18年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，心律失常，感染。

（2）呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。

（3）伴随症状有无发热，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有无下肢水肿。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，心脏瓣膜病治疗情况，有无肺部疾病，冠心病，高血压，糖尿病病史，有无反复上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经婚育史。

★题号36，男性，64岁，活动后气短3年，加重1周门诊入院，既往患有“冠心病，陈旧性前壁心肌梗死”4年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，心律失常。

（2）呼吸困难：发作的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素

（3）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，有无腹胀，下肢水肿。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，冠心病的诊治情况，有无高血压糖尿病，肝病，慢性肾病病史，有无肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。

★题号37，男性，55岁，胸闷，气短，不能平卧2天，急诊入院，既往患有“高血压病”12年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，受凉，精神紧张，心律失常。

（2）呼吸困难：发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素，胸闷程度。

（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，咳泡沫痰，有无乏力，头晕，心悸，有无胸痛，有无双下肢水肿。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片，血常规，肝肾功能检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无慢性肺部疾病，心脏病，慢性肾病，贫血，，糖尿病病史，有无吸烟史。

★题号38，女性，48岁，心悸，气短1周，加重1天。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无上呼吸道感染，剧烈运动，精神因素。

（2）心悸：发作情况，持续时间，加重或缓解因素，是否为突发突止。

（3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素 （4）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无发热，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有无关节痛，有无易饥，消瘦，多汗，有无双下肢水肿。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，胸部X线片，心肌坏死标志物。

(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏病，呼吸系统疾病病史，有无反复扁桃体炎和关节炎病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，月经史。

★题号39，男性，49岁，既往有高血压病5年

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染。

（2）水肿：程度，是否为凹陷性，对称性，有无额面部水肿，是否有晨起水肿加重，加重或缓解因素。

（3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素 （4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，头晕，头痛，有无腹胀，少尿，血尿，腰痛。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无心脏病，糖尿病病史，有无慢性肾病，肝病，肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好。

★题号40，男性，25岁，发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，头面部外伤和感染。

（2）发热程度，热型，是否伴寒战。

（3）双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是否伴其他部位淋巴结肿大

（4）伴随症状有无牙龈肿痛，咽痛，流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片或CT，腹部B超及淋巴结活检。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无结核病，肿瘤，风湿性疾病病史。

★题号41，女性，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，有无服用药物。

（2）发热程度，热型，是否伴寒战。

（3）口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴疼痛。

（4）伴随症状有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛，光过敏，口干和眼干，出血倾向，有无外阴部溃疡。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，抗核抗体谱检查，胸部X线片或CT，口腔科检查。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无反复口腔溃疡史，有无心脏病，肾病，出现性疾病，肠道疾病，风湿性疾病病史，月经史。

★题号42，女性，30岁，面色苍白，乏力2周，巩膜黄染3天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。

（2）面色苍白，如何发现，有无慢性失血（如月经过多，痔出血或黑便） （3）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。

（4）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。

（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐及厌油腻食物。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。

(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。

★题号43，女性，28岁，乏力，皮肤巩膜黄染2周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。

（2）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。

（3）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。

（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐和厌油腻食物及关节痛。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。

(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。

★题号44，男性，30岁，发热，腹泻，下腹痛3天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。

（2）发热：程度，热型，有无寒战。

（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重。

（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似疾病，慢性消化系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。

★题号45，女性，25岁，发热，腹泻，右下腹痛3月余门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累，不洁饮食及不良生活条件与居住状况，近期有无旅游。

（2）发热：每日体温变化情况，有无寒战。

（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重，有无腹泻与便秘交替。

（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血沉，尿常规，粪常规及隐血试验，PPD试验，胸部X线片，腹部B超，结肠镜检查。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无消化系统疾病病史，有无结合病史或结核病患者接触史。有无胃肠道手术史，有无痔疮，刚烈病史，月经婚育史。

★题号46，男性，45岁，皮肤黄染伴食欲减退3天门诊入院，既往发现HBsAg阳性20年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无不洁饮食，服用特殊药物，饮酒 （2）黄染发生的速度，程度及大小便的颜色。

（3）食欲减退及饮食情况

（4）伴随症状有无发热，皮肤瘙痒，恶心，呕吐，眼又能饮食，腹痛。

（5）发病以后睡眠及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能和腹部B超检查。

(2)治疗情况:接受过何种治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，HBsAg阳性诊治情况，有无输血史，有无胆道疾病，血吸虫病病史，有无特殊药物服用史，大量饮酒史，疫区旅游与疫水接触史，家族中有无类似疾病病史。

★题号47，女性，43岁，尿频，尿急，尿痛10天门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累，受凉或憋尿。是否为月经期，是否接受导尿，尿道器械检查或流产术

（2）排尿频率，每次排尿间隔及尿量。

（3）尿痛：部位（耻骨上去，会阴部或尿道内），性质（刺痛，烧灼痛），出现的时相（初始段，终末端）

（4）伴随症状有无尿色改变，排尿困难，有无发热，寒战，盗汗，有无腰痛，腹痛。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，尿培养，肾功能检查。

(2)治疗情况:是否用过抗生素，疗效如何。

三、其他相关病史医梦园整理 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无尿路感染的反复发作史，检查和治疗情况，有无结核病，糖尿病，尿路结石，盆腔疾病病史，有无手术史，月经婚育史。

★题号48，女性，22岁，全身水肿1周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无前驱感染机器与发病时间的关系。

（2）水肿的首发部位及发展顺序

（3）水肿发展的速度，性质（是否为凹陷性），是否受体位影响。

（4）小便情况：有无尿量，尿色改变，有无泡沫尿，尿频，尿急，尿痛。

（4）伴随症状有无咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困难，有无纳差，恶心，呕吐，黄染，腹胀，出血倾向，有无怕冷，反应迟钝。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。

(2)治疗情况:是否用过利尿剂，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病，甲状腺疾病病史，有无肿瘤病史u，有无营养不良及系统性红斑狼疮病史，月经史。

★题号49，男性，23岁，进行性尿量减少1周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无前驱感染及其与发病时间的关系，有无大出血。休克或剧烈呕吐，腹泻，有无使用过肾毒性药物或食物。

（2）少尿：出现的时间，具体尿量

（3）其他的排尿状况：有无尿色改变，泡沫尿，尿频，尿急，尿痛，排尿困难。

（4）伴随症状有无发热，咯血，腰痛，皮疹，关节痛，有无水肿，心悸，呼吸困难。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超检查。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病病史，有无过敏性疾病及系统性红斑狼疮病史。

★题号50，男性，48岁，左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无剧烈运动，腰腹部外伤，泌尿道器械检查，有无前驱感染 （2）腰痛：起病缓急，具体部位，性质。程度，有无放射，持续性或阵发性，与体位的关系，有无规律性。

（3）血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝，凝血块 （4）伴随症状有无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，水肿，泡沫尿，发热，其他部位有无出血。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：尿相差显微镜检查，腹部B超检查。

(2)治疗情况:曾用过何种药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无腹部手术史，有无外伤史，有无尿路结石，高尿酸，甲状旁腺功能亢进症，肿瘤病史。

病史采集评分标准及要求

问诊要点：(总分15分)

一、问诊内容(13分) １、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；
２、相关病史(3分)；
３、诊疗经过(3分)

二、问诊技巧(2分) １、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；
２、没有围绕病情询问 -0.5分；
３、问诊语言不恰当 -0.5分；
４、暗示性问诊 -0.5分。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟

例一［简要病史］

男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。

［疾病诊断］

梗阻性黄疸(胰头癌) ［要求］请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

［试题答案］

一、问诊内容 (一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分

② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分

④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 ⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分

2、诊疗经过(3分)

① 内科、传染科诊疗情况 2分

② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)

① 肝炎、肝硬变史 1分

② 胆道疾病史 1分

③ 药物过敏史 1分

二、问诊技巧

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分)

例二［简要病史］

女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年

［疾病诊断］

左膝骨关节炎

［试题答案］

一、问诊内容 (一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分

② 有无关节功能受限及程度 2分

③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分

④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分

⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分

2、诊疗经过(3分)

① 影像学检查和化验检查结果 1分

② 全身或局部用药情况及效果 1分

③ 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分)

① 膝关节外伤史，手术史 1分

② 结核病史 1分

③ 风湿或类风湿病史 1分

二、问诊技巧

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分)

例三［简要病史］

男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天

［疾病诊断］

右膝化脓性关节炎

［试题答案］

一、问诊内容 (一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

① 有无右膝外伤史 2分

② 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分

③ 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分

④ 有无游走性关节疼痛 1分

⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分

2、诊疗经过(3分)

① 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分

② 影像学检查：膝X线片 1分

③ 治疗经过，用药及疗效 1分 (二)、相关病史(3分)

① 结核病及接触史 1分

② 风湿或类风湿病史 1分

③ 药物过敏史 1分

二、问诊技巧

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分) 例三［简要病史］

女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天

［疾病诊断］

梗阻性黄疸

［试题答案］

一、问诊内容 (一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分

② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分

③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分

④ 食欲，体重和睡眠情况 1分

2、诊疗经过(3分)

① 内科、传染科诊疗情况 2分

② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)

① 肝胆系统疾病史 1分

② 胃十二指肠病史 1分

③ 药物过敏史 1分

备注：手术证实：壶腹周围癌

二、问诊技巧

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分)

例四［简要病史］

女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

［疾病诊断］

胆总管结石并发感染

［试题答案］

一、问诊内容 (一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分

② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分

③ 发热类型、程度，是否伴有寒战1分

④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分

⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分

2、诊疗经过(3分)

① 急诊诊治情况 1分

② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分

③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)

① 肝胆系统疾病史 1分

② 有无上腹部手术史 1分

③ 药物过敏史 1分

二、问诊技巧

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分)

例五［简要病史］

男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

［疾病诊断］

急性胰腺炎

［试题答案］

一、问诊内容 (一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分

② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分

③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分

④ 二便情况 1分

2、诊疗经过(3分)

① 内科诊治过程 1分

② 血常规、淀粉酶检查结果 1分

③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)

① 胆道系统疾患史 1分

② 胃炎和溃疡病史 1分

③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分

二、问诊技巧

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分)

试题举例

1.女性，42岁，心悸胸闷阵作3年，加重1天。 2.男性，60岁，肢体关节疼痛半年。

3.男性，50岁，头晕反复发作5年，左侧肢体无力1天。 4.女性，18岁，经血淋漓不尽15天。

5.男性，17岁，咳嗽、咳痰3天。

6.男性，68岁，头晕、心悸12年，加重3月。 7.男性，18岁，胃脘部疼痛1天。

8.男性，45岁，多食、消瘦、多尿1个月。

9.女性，18岁，发热伴鼻塞、流涕2天。

10.女性，43岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。

11.女性，75岁，咳嗽、咳痰、气喘反复发作20年，加重2天。 12.女性，43岁，呕吐咖啡色物1天。

13.男性，30岁，腹痛腹泻2天。

14.男性，60岁，半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩6个月。 15.女性，25岁，眼睑颜面浮肿反复发作2年，加重1周。

病史采集

题目:1

简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史 。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:2

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:3

简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分) 2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分) 3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分) 4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分) 5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分（(2分)）：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:4

简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素。(1分) 2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分) 3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分) 4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:5

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分) 2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分) 3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分) 4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:6

简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

病史采集(心内科)：

简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2） 胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3） 伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、

D-二聚体等

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2） 症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、

呕吐等。

（3） 伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍

等。有无黑矇、晕厥。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、

头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。 简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。

（2） 症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、

浮肿等。

（3） 伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体

活动障碍、言语障碍等。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：心律失常：阵发性室上速 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。

（2） 症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。

（3） 伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏

彩超等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。

患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。

查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。

实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。

血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一） 初步诊断：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级

2、2型糖尿病

（二） 诊断依据：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。

3、心电图提示急性下壁心梗。

（三） 鉴别诊断：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、气胸

4、胆囊炎

5、消化道肿瘤

（四） 进一步检查：

1、心肌损伤标志物

2、心脏彩超

3、全胸片

4、腹部超声（肝胆脾等）

5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等

（五） 治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测

2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状

3、预防、治疗并发症

4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56岁，工人。反复头昏、头痛15年，加重半天。

患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。

查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。

实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；
血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一） 初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害

（二） 诊断依据：

1、中年男性，多次测血压增高。

2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。

3、本次症状加重，血压水平显著增高。

4、实验室检查提示肾功能受损。

（三） 鉴别诊断：

1、继发性高血压：肾性高血压

2、急性脑血管意外

3、主动脉夹层

（四） 进一步检查：

1、头颅CT或MRI

2、心电图、心脏彩超

3、肾脏、肾动脉超声

4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底检查

（五） 治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测

2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症

3、健康教育。

病例3：

男性，76岁，农民。反复心悸、胸闷、气促10年，再发加重2小时。

患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；
最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。既往有高血压病史20年，经药物控制，血压多在140~150／90~95 mmHg。

查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。双下肢轻度压陷性浮肿。

实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一） 初步诊断：

1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰

2、高血压病（3级，极高危）

（二） 诊断依据：

1、老年男性，有“高血压病”史

2、临床症状主要表现为呼吸困难

3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征

4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。

（三） 鉴别诊断：

1、急性心肌梗死

2、支气管哮喘

3、急性肺栓塞

4、扩张型心肌病

（四） 进一步检查：

1、心电图，心肌损伤标志物

2、BNP，D-二聚体，血气分析

3、全胸片

4、肝肾功能、电解质、血常规等

（五） 治疗原则：

1、一般治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测

2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等

3、必要时呼吸机辅助呼吸

病例4：

女性，36岁，农民。反复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。

患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。4年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。

查体：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎。口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝脏右肋下6cm，轻压痛；
脾脏左肋下3 cm。下肢明显凹陷性水肿。

实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一） 初步诊断：

1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液

2、左下肺炎

（二） 诊断依据：

1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史

2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染为诱因

4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液

5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；
血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少

（三） 鉴别诊断：

1、先天性心脏病

2、缩窄性心包炎

3、扩张型心肌病

4、原发性肺动脉高压

（四） 进一步检查：

1、心脏彩超、心电图

2、腹部B超：肝、胆、脾、腹水探查等

3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等

（五） 治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧监测

2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等

3、积极控制肺部感染

4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等

内控缺陷整改措施

内控缺陷及整改措施（共4篇）

给药缺陷整改措施（共7篇）

标本采集错整改措施

慢病整改措施