上网裁判文书整改措施
时间：2021-01-14 04:43:52 来源：小苹果范文网 本文已影响 人 
相城法院“四个确保”强力推进裁判文书上网 作者：
唐灿 发布时间：
2011-12-16 11:23:47
中国法院网讯
江苏省苏州市相城区人民法院加大司法公开力度，专门出台《关于裁判文书上网发布的实施意见》，认真落实“四个确保”，强力推进裁判文书上网工作，进一步提升司法透明度。
狠抓文书质量，确保裁判文书准确性。裁判文书发布前，由书记员、案件主审人、审判长进行校对，确保裁判文书无文字错误。相关庭长负责对裁判文书进行审核，重大、疑难、复杂以及社会关注度较高案件的裁判文书由分管副院长审核，确保上网裁判文书事实清楚，证据充分，法条引用、适用准确。
严格审批程序，确保文书上网规范性。实行裁判文书上网审批制，对于敏感性、群体性案件须推迟上网公布的，以及当事人明确要求不上网公布的，必须经庭长同意后报主管院长审核批准。经过审批后拟上网的裁判文书，由各业务庭以电子文档形式报送办公室统一上网公布，同时报送裁判文书正本一份备案。
强化舆情监控，确保回复答疑及时性。对于拟上网发布的裁判文书，认真进行风险评估论证，防止出现媒体负面炒作。研究室指派专人负责裁判文书发布后的网络舆情监控，及时答复网民提出的意见和疑问，做到及时发现、及时汇报、及时处理，有效平息当事人情绪，积极争取网民理解和支持，有效提升司法公信力。
落实责任考核，确保文书上网长效性。与岗位目标管理考核挂钩，对没有完成裁判文书上网任务的相关部门，按比例予以金额不等的经济制约。与评先评优挂钩，对未能完成裁判文书上网任务的干警，在年终评优评先、晋职晋级中实行一票否决，提高干警的责任感。
责任编辑：
陈思
裁判文书不上网申请书
安庆市迎江区人民法院：
贵院受理我与刘正民民间借贷纠纷一案，现该案涉及个人商业机密，不宜上网公示，故请求贵院将本案裁判文书不予上网，特此申请，望予以准许为感！
致
礼
申请人：
2015年2月9日
裁判文书自查情况及整改措施
一、自查整体情况
我院共自查裁判文书3304份，其中上网文书3178份，未上网文书126份，发现问题119个，纠正问题119个。
上网裁判文书中，2017年及以前上网裁判文书评查1578份，评查问题56个；
2018年上网裁判文书评查1600份，评查问题44个。
未上网裁判文书中，2017年及以前未上网裁判文书评查160份，评查问题9个。2018年未上网裁判文书评查166份，评查问题10个。
二、问题分布情况
（一）上网文书中的问题
在上网文书中自查出100个问题：其中程序性问题100个，集中表现为当事人信息屏蔽不完整、语法运用错误、标点符号使用不规范；
未发现实体问题。
从文书类型上来看，民事裁判文书发现问题46个，占民事裁判文书总数的0.04%，集中表现为当事人信息屏蔽不完整、语法运用错误、标点符号使用不规范；
刑事裁判文书发现问题8个，占刑事裁判文书总数的0.12%,集中表现为当事人信息屏蔽不完整、语法运用错误、标点符号使用不规范。行政裁判文书发现问题4个，占行政裁判文书总数的1%,集中表现为当事人信息屏蔽不完整、语法运用错误、标点符号使用不规范。执行裁判文书发现问题42个，占执行裁判文书总数的0.05%,集中表现为当事人信息屏蔽不完整、语法运用错误、标点符号使用不规范。其他裁判文书发现问题2个，集中表现为当事人信息屏蔽不完整、语法运用错误、标点符号使用不规范。
（二）未上网文书中的问题
未上网文书中自查出19个问题：其中程序性问题19个，集中表现为语法运用错误、标点符号使用不规范；
未发现实体问题。
从文书类型上来看，民事裁判文书发现问题10个，占民事裁判文书总数的1%，集中表现为语法运用错误、标点符号使用不规范，刑事裁判文书发现问题3个，占刑事裁判文书总数的0.5%,集中表现为语法运用错误、标点符号使用不规范。行政裁判文书发现问题2个，占行政裁判文书总数的0.4%,集中表现为语法运用错误、标点符号使用不规范。执行裁判文书发现问题3个，占执行裁判文书总数的0.8%,集中表现为语法运用错误、标点符号使用不规范。其他裁判文书发现问题1个，集中表现为语法运用错误、标点符号使用不规范。
三、自查整改措施
针对自查中存在的问题，我院要求案件承办人立即进行整改，同时建立长效机制，坚决杜绝类似错误再次发生。
四、下步工作方向
在今后的工作中，我们将进一步加强裁判文书评查工作力度，不定期开展裁判文书上网工作专项评查活动，对裁判文书中存在的问题及时通报并要求限期整改。明确责任，严明奖惩，提高我院裁判文书质量。
个 人 整 改 措 施
（2014年9月）
按照中央和省、市委关于整改落实、建章立制的部署要求，针对查摆出来的突出问题，结合谈心谈话和专题民主生活会上大家所提意见，现制定如下整改方案：
一、查摆问题情况
1、遵守党的政治纪律方面。主要是：（1）理论学习存在“实用主义”。学文件多一些，学原著少一些，用时学得多一些，不用时学得少一些。尤其是没有真正让学习到的理论指导实践、指导日常工作；
（2）分析问题的能力不强。认识事物看表面难以看清本质，对事物的理解不深刻、不全面；
（3）政治敏锐性和创新能力不强。近两年来，随着年龄的增长，放松了与时俱进的职业素质提高和创新能力的学习培养。工作中用老办法多一些，对新办法探索不够，缺乏应有的政治敏锐性和洞察力，缺乏创新意识，缺乏主动性，缺少学习新知识、新理念的动力，立足实际多，勇于创新少，敢想敢干的创新精神不足。
2、形式主义方面。主要是：（1）对理论学习存在片面性。自认为比较重视业务知识的学习，重视对法律法规的了解。但对政治理论和党的路线方针政策的学习不细致也不深入，掌握得也不全面，比如在讲课的时候，对理解不透的地方，讲的就少一些，对理解透的地方，就讲的多一些。总认为开了会听了报告看了新闻就基本知道了，拿到理论书也是
1 随便一翻，没有耐心细读，却又自认为看了。看到别人写笔记自己也写，没有系统深入的学习，只是把相关内容抄一遍，笔记本记录的内容是多了，实际上脑子里并没有装那么多。在学习上还存在应付思想，主要表现在学习不主动、缺乏自觉性。特别是工作忙的时候，对于党的新政策学习不多理解不深，致使理论基础不实，不能很好的用科学的理论武装自己，学习只限于份内的科目，没有从教育学习的广度和深度上下功夫。并且理论学习联系实际工作不够。由于学习的目的不明确，导致学习归学习，理论和实际相脱节。表现为开拓创新精神不够，创先争优意识不强，对自己的工作标准要求不高；
（2）执行财务制度不严格、不到位。有时为了便于开展工作，在执行国家、省、市相关财务政策方面有时会打打擦边球；
对于有些规定，文件要求原则上执行的，会及时汇报给领导，在实际执行过程中，往往会放松审核，导致财务制度执行的力度不果断，实际运用中检查和监督不到位。比如在推行公务卡报销的过程中，有些人总是忘了使用公务卡购买办公用品等必须使用公务卡购买的用品，有时碍于面子，还是给他报销了；
（3）深入基层不主动。不愿深入基层去调研，对基层情况的了解以听汇报看材料的方式获取较多，深入基层掌握第一手情况少，以至于对基层问题了解掌握得不全面也不准确，没能认真做到角色转换，没有真正与群众打成一片，尤其是不愿同普通群众打交道，怕给自己添麻烦，具体表现就是在去年泰山区开展的“四联一解决”活
2 动中，对群众反映的问题重视与关心不够，没有及时向群众回复和解释。在今年区委组织的“牵手行动”中，总认为与“四联一解决”活动相似，所以在思想上存在应付现象，以至于不愿意去和群众打交道，更别说谈心交心了。特别是创新意识还不强，工作思路打不开，办法不多，投入不够，一定程度上影响了解决问题的思路和决策，所以写不出针对性很强的调研报告；
（4）工作布臵多，亲自检查少。自己往往把工作布臵下去之后，只问结果，很少亲自督促检查完成的过程和质量。例如在举办培训班期间，安排人员打扫卫生后，作为财务人员，又要收取培训费，有时工作一忙，就忘了去检查卫生的打扫情况，有学员反映卫生打扫的不好了，才意识到问题的严重性，给党校工作造成了不好的影响。工作不深入，工作计划性不高。在工作安排上因为人员少，事情多，有顾此失彼的现象。
3、官僚主义方面。主要是：（1）服务意识观念不强，缺乏主动服务的意识。作为后勤服务人员，还没有自觉把职工对我们的满意度作为检验工作成效的最高标准，热情服务、微笑服务做的还不好。特别是在平常工作中，少数来报销人员的手续不符合规定，经过解释后仍无理辩解，我就往往控制不住自己而出现不耐烦的情绪，给同事带来负面影响。虽然有了服务意识，基本改变了过去老的思维模式，但探索服务的方式方法还不积极和主动，总感觉服务对象有需求再服务，主动问、主动服务的意识缺乏，因而造成了服务
3 落实不到位。主动巡查，追踪服务不够，习惯于在接到报修信息后再安排服务，主动服务的计划性还不强；
（2）工作作风不扎实，存在急于求成的情绪。说话太直，有时脾气也不好，工作方法有时比较急躁，不注意批评方式方法，尽管对事不对人，也给部分同志造成了一些误会；
对工作上要求比较高、比较急，对同志的体谅、理解、关心不够。有时甚至急于求成、操之过急，导致与客观实际和群众意愿不完全相符，费了不少力，效果不明显，难以完成任务，达不到工作目标和效果。同时还存在督促检查不严现象，存在怕得罪人的老好人思想，比如安排出纳外出办事，她以没有车为由，总是一拖再拖，我也不好意思拒绝，从而使工作落实不力。接到任务，首先想到的是怎样尽快完成，而不是怎样做到最好，特别是任务多、压力大的时候只讲速度和效率，不讲质量和标准，降低了工作标准和要求，存在应付以求过关的想法，导致工作缺乏耐心，产生急躁情绪，影响了工作效果。
4、享乐主义方面。主要是：（1）缺乏吃苦耐劳的精神。在工作中，有时满足于现状，陶醉于已经取得的成绩，习惯于用传统的定向思维办事，改革创新意识不强。在工作任务非常繁重，面临较大压力时，尤其在面对一些难以解决的问题时，也产生过畏难情绪和“等一等、缓一缓、拖一拖”的想法，有遇事推诿的现象。积极主动推动改革的力度还不大。由于后勤工作量大、面广，头绪多，层次多，而人员少，工作内容上对财务、基建、水电、绿化要管，服务对象上有30
4 多位教职工，工作比较复杂，工作强度大，因此有时遇到困难问题，并没有注意解放思想，从多方面考虑问题的解决途径；
（2）庸懒松散，不思进取。主要表现：一是拈轻怕重，安于现状，不愿吃苦出力；
二是对自己工作纪律要求不严格，上下班有迟到现象；
三是满足于现在的知识和见解，干事创业缺乏进取精神，“稳字”当头，习惯于按老方法、老思维推进工作，创新意识不强，干事缺乏动力。干工作老问惯例是什么、以前怎么干、别人怎么办，以老观念看待新问题，以老套路应对新情况。工作不求有功但求无过的思想滋生，偶尔也存在着应付以求过关的想法，影响了工作效率。尤其是积极主动学习新知识、新业务的动力弱化，迎难而上的拼搏劲不如从前。比如原来一年我能作两个教学新专题，而且两个教学新专题都能通过试讲，并在主体班上课，现在一年勉强作一个新专题；
（3）组织纪律性不强，不能听取别人的意见。自由主义的行为在我的身上还时不时的出现，不能很好地接受组织纪律的约束，这是自己组织纪律性不强的表现。有时不能听取别人正确意见，对一些同志的善意批评充耳不闻，自以为是，总觉得面子上拉不下来，这是自己虚荣心在作怪。比如针对自己工作方法简单，与同志勾通较少的问题，在个别谈心时有个同志就曾鲜明地给我指出来，但自己听了只是哈哈一笑，没有做到闻过则改。
5、奢靡之风方面。主要是：（1）艰苦奋斗精神有所弱化。现在条件好了，不自觉就提高了生活和消费标准，淡忘
5 了艰苦奋斗的光荣传统，勤俭节约意识减弱了，存在攀比心理。思想意识形态中，存在腐朽资产阶级的奢靡堕落意识。行动上对“两个务必”的要求执行力下降了。认为只要不违规、不浪费、享受一点无所谓，只要不贪污受贿，占点小便宜没什么大不了的问题。放松了严于律己的要求，降低了标准。坚持学习党员干部廉洁自律的有关规定和自觉用党的纪律约束自己还不够，勤政廉政意识树立不牢，对不良风气和奢靡之事，纠结、麻木，有时甚至随波逐流；
（2）存在资源浪费现象，未能做到勤俭节约办事情。在购买办公用品方面随意性较强，未能节俭使用现有用品，许多依旧能够使用的家具没有继续使用，许多职工用纸浪费，未能做到双面打印，个别办公用品和耗材被浪费的现象时有发生。个别职工白天开灯、下班未能关掉电源或风扇，也造成不必要的浪费。对单位资产管理也不是很周全，有些办公室还在闲臵，没有使其发挥出最大效益。
二、整改事项、目标和措施
1、理论学习存在“实用主义”的问题。
整改目标：通过系统、细致、深入地理论学习，逐步成为与党校事业发展相适应，具有较高政治理论素养和开拓创新精神，掌握现代科学文化和管理知识，懂业务、善管理，作风优良的高素质领导干部。
整改措施：（1）提高个人理论素养。深入学习理论知识，进一步端正学习态度，改进学习方法，要像对待业务工作一
6 样，制定出详细的政治理论学习计划；
（2）注重与实践相结合。“实践出真知”，但是，如果没有理论的积淀，缺乏理论的指导，一味蛮干，就必然是出力不讨好、事倍功半。因此，作为领导干部，必须将理论学习提升到重要高度，增强本领“危机感”，提高学习“紧迫感”。“书读千遍，其义自现”，一时不懂的地方，可以在实践中逐渐摸索，进而理解应用，莫到用时方恨少，深刻体会理论对实践的指导作用，活学活用，尽力将宏观理论与实际操作相结合；
（3）克服急功近利的浮躁思想。我国有句古话叫做“欲速则不达”，但人们在享受过成功的“甜头”或者看到过别人因为“碰运气”而成功的时候，往往就会忘记这句话，而是想瞬间成功。
完成时限：长期坚持。
2、分析问题的能力不强的问题。
整改目标：解放思想，努力提高发现问题、分析问题和解决问题的能力，增强工作实效。
整改措施：（1）多看。要眼光敏锐，处处留心，从中多发现题。要多看书、多看报、多看新闻，了解国内外大事，不断提高自身素质;要多观察，善于观察和发现问题，不被表面现象所迷惑，善透过现象看本质，练就一双慧眼；
（2）多听。多听上级指示，理清工作思路；
多听民声，了解群众的呼声；
多听建议，集思广益搞好工作；
多听来自各方面反映，全面了解问题；
（3）多想。要多想事多思考，多谋事多动脑，深思熟虑，进行“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及
7 里”的逻辑加工工作。特别要不断增强政治鉴别力，善于从政治的高度去认识问题，从纷繁复杂的现象中区分是非、洞察本质，对各种问题做到见微知著，研究、挖出潜在性的问题，做到防患于未然。
完成时限：长期坚持。
3、政治敏锐性和创新能力不强的问题。
整改目标：增强对中国特色社会主义的政治认同、理论认同、感情认同，真正把中国特色社会主义作为伟大旗臶来高举、作为正确道路来坚持、作为科学理论来运用、作为共同理想来追求，从而为当好中国特色社会主义事业的理论宣传者奠定坚实的思想基础。
整改措施：（1）强化“开拓”意识。作为一名共产党员，我要始终保持清醒的头脑，紧跟时代脉搏，充分发挥主观能动性，要自觉地加强党性锻炼，在工作中学会善于总结和观察，解放思想、转变观念，提高开拓创新的精神，积极进取、大胆开拓，才能适应市场经济的变化；
（2）深入持久学习习总书记一系列讲话精神，切实用总书记重要讲话精神武装头脑，指导实践推动工作;始终坚定理想信念，坚定对马克思主义的理想信念和对社会主义、共产主义的理想信念，坚定对中国特色社会主义道路自信、理论自信、制度自信；
（3）强化自身的党校修养，树立坚定的理想信念和高尚的道德情操，永葆先进性。
完成时限：长期坚持。
4、对理论学习存在片面性的问题。
整改目标：注重理论学习的全面性，坚定理想信念、政治信念和判别是非的具体标准，做一个合格的党员干部，把工作做好。
整改措施：（1）把理论学习作为自己的第一需要，把学习作为自己人生的组成部分，做到活到老，学到老，改造到老。自我加压，认真学习，勤于思考；
（2）要学以致用，理论联系实际，解决在实际工作中碰到的新情况、新问题。要努力学习业务知识、法律法规，拓展知识面，在工作中，更好地发挥作用。要学习党的政策、法律、法规、科学文化和业务知识，提高学习的自觉性，不断拓宽知识面，提高业务能力，在不断更新知识和快速发展的实践面前甘当“小学生”，在知识的海洋中汲取营养，努力适应新的形势，新的变化，与时俱进，开拓创新；
（3）树立正确的人生观和世界观，学习用政治的方法思考问题看待问题，不断提高自己的政治素养。不断学习业务知识，把学习当成自己的终身事业，从理论上充实自己，武装自己，使之更好的用于实践中去。在学习中提高，在提高中学习。
完成时限：长期坚持。
5、执行财务制度不严格、不到位的问题。
整改目标：提高财务制度的执行力，加强财务制度执行中的管理、监督考核，明确职责，坚持以人为本，提升人的素质，营造良好的财务制度执行文化。
9 整改措施：（1）围绕党校中心工作，认真贯彻和落实上级各项决策和部署，严格执行财务规章制度；
（2）严格财务管理，加强预算和支出管理，作为财会人员要搞好监督、严格把关；
（3）严格资产管理，严格执行政府采购法、招投标法和资产购臵预算管理办法，规范采购程序，并依据相关的规章制度对资产进行管理，做到帐物相符，尽职尽责做好各项工作。
完成时限：长期坚持。
6、深入基层不主动的问题。
整改目标：深入实际开展调查研究，努力做到吃透上情，熟悉下情。对上要认真领会研究上级方针政策的精神实质，准确把握其精神的主要内容和基本要求。对下要注重加强分析与调研，经常深入到工作一线、深入社区，研究和创新适合泰山区事业发展的新举措，写出有针对性的调研报告。
整改措施：（1）经常到基层去，到群众中去，到工作推不开的地方去，特别是要经常到困难群众中去，到经济效益不景气的企业、经济收入低的职工家庭中去，与群众面对面地交谈；
（2）积极参加单位党支部活动，积极开展批评和自我批评，知无不言、言无不尽，通过开展批评和自我批评，提高认识，改进不足，自我完善；
（3）建立健全党员联系群众制度。结合科室的工作实际，确立长期联系制度，把走访基层长期坚持下去；
（4）通过广泛开展访谈和调查研究活动，进一步了解基层和群众的真实情况，分析问题原因，总结实
10 践经验，帮助基层和群众切实解决一些实际问题，在注重实效上下功夫。
完成时限：长期坚持。
7、工作布臵多，亲自检查少的问题。
整改目标：进一步解放思想，更新观念，增强发展意识、服务意识、竞争意识，发挥好参谋助手作用，做好服务、协调工作。
整改措施：（1）在实际工作中，要敢于坚持原则，不做“好好先生”，不能因为“人情”、“面子”，而作无原则的“变通处理”，要勇于直面问题，承担责任；
（2）明确工作职责，规范工作程序，严格工作要求，完善规章制度，制定综合管理长效机制，加强管理，一切按规章制度办事，真正做到“用制度管人管事”，使各项工作逐步走上制度化、规范化的轨道；
（3）加强思想政治工作，多与其他科室的同志交心谈心。既要谈工作，也要谈思想；
既要有布臵，也要有督促检查；
对服务态度、服务质量、劳动纪律，要严格要求，严格管理，努力克服过去“工作失之于软，管理失之于宽”的弱点。
完成时限：2014年9月。
8、服务意识观念不强，缺乏主动服务的意识的问题。 整改目标：牢固树立全心全意为人民服务的宗旨观念，当好服务员、办事员。要把“为全体教职工服务”的思想，作为一条主线，贯穿和落实在各项工作之中，体现在做人做事的各个方面；
要树立“该办的事，要不讲条件马上办；
可
11 能办得到的事，要创造条件尽快办；
在目前的条件下办不到的事，要耐心讲明情况，在条件成熟后立刻办”的服务思想，当好领导、各科室的服务员、办事员，真正把“工作到位，服务到位，态度到位，语言到位”落到实处。
整改措施：（1）树立高度的责任感和敬业精神，尽心尽力把工作做好。要以解决思想和工作中存在的实际问题为出发点，以改进自己的工作作风和工作方式、提高工作成效为落脚点，牢记职工利益无小事的道理，时刻把职工的需求和冷暖挂在心上，诚心诚意为职工群众办实事、解难事、做好事；
（2）在工作生活中要带头讲大局，讲团结，讲奉献，带头创造佳绩，带头服务职工，带头遵纪守法，带头弘扬正气，传递正能量；
（3）发挥自己的主观能动性和创造性，增强自觉意识和责任意识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，把群众满意不满意，赞成不赞成作为工作的出发点和落脚点，少说空话，多办实事，在人民群众中树立良好的党员形象。
完成时限：2014年9月。
9、工作作风不扎实，存在急于求成的情绪的问题。 整改目标：破除急躁情绪，迎难而上，积极工作；
加强本职岗位工作的学习，树立创新的精神，立足现有条件，刻苦钻研，勤奋工作，树立爱岗敬业的理念。
整改措施：（1）进一步改进工作作风。破除急躁情绪，善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性；
从事
12 物之间的种种联系去分析和解决问题，从政治、全局的高度认识事物；
（2）提高自身的道德修养，保持良好的工作作风，服从领导，工作上尽心尽责，求真务实，始终严格要求自己，及时改进工作中存在的不足，不断提高自身的综合素质。牢固树立全心全意为人民服务的思想。要想方设法提高办事效率，以良好的精神风貌做好工作中的每一件事，虚心学习，不断丰富自身工作经验，把全心服务的宗旨观念真正落实到工作、生活行动中去；
（3）根据个人具体情况和自身工作特点，不断完善和提高自己，脚踏实地的投入到工作中去。
完成时限：2014年12月。
10、缺乏吃苦耐劳的精神的问题。
整改目标：增强改革创新意识，遇事不推诿，遇到困难问题，注意解放思想，从多方面考虑解决问题的途径。树立强烈的时间观念、效率观念和质量观念，今天能办的事不拖到明天，这一周能办的事不拖到下一周，用最短的时间完成任务。
整改措施：（1）勤奋学习，提高思想水平和工作能力，增强改革创新意识。要增强学习的紧迫感，抓紧时间，刻苦学习，做到真学、真懂；
（2）以高度的政治责任感、使命感和爱岗敬业的事业心，脚踏实地、勤勤恳恳的扎实工作，在工作中多动脑子、想办法，多和同事交朋友，努力开拓创新；
（3）认真履行职责，提高服务能力和水平。认真研究新时期新情况新问题，进一步转变思想，改进方法，切实增强学
13 习意识、服务意识，不断增强总揽全局协调各方，平衡左右，搞好服务的能力和水平；
（4）树立效率观念，确保工作全面“提速”。对自己从事的本职工作和科内工作，做到立说立行，干就干好。对领导交办的工作，不折不扣高质量完成。每天、每周、每月的工作都制定切实可行的计划，当天的工作当天完成，日清日毕；
不要求当天完成的工作，能提前的决不拖后。
完成时限：2014年9月。
11、庸懒松散，不思进取的问题。
整改目标：开拓创新与时俱进，创造性地开展工作；
破除因循守旧、按部就班的保守心态，破除自我封闭、不求进取的狭隘思想，树立强烈的发展意识、开放意识和改革意识，提高工作质量。
整改措施：（1）工作中一切都要以党和人民的利益为出发点，不能急功近利，更不能计较个人得失；
要克服自己的缺点，做老实人，办老实事，对工作勤勤恳恳，求真务实、兢兢业业地做好各项工作，树立强烈的时间观念、效率观念和质量观念，今天能办的事不拖到明天，这一周能办的事不拖到下一周，用最短的时间完成任务；
（2）不论是学习上还是工作上，严格要求，才能保证自己不断的在工作中进步，才能看到问题，发现问题，然后解决问题，充分发挥自己的主观能动性和创造性，增强自觉意识和责任意识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，把群众满意不满意，
14 赞成不赞成作为工作的出发点和落脚点，少说空话，多办实事，在人民群众中树立良好的党员形象；
（3）牢固树立一盘旗的思想，以大局为重，团结协作，勇于进取，为党校事业贡献自己的力量。
完成时限：2014年9月。
12、组织纪律性不强，不能听取别人的意见的问题。 整改目标：克服自由主义和虚荣心，虚心听取别人的意见，严格遵守组织纪律。增强组织纪律性，做遵纪守法的模范。自觉加强组织纪律性修养，保证在思想上政治上与党组织保持高度统一，组织上行动上的高度一致。
整改措施：（1）加强团结协作，相互沟通，定期与下属开展谈心谈话活动，敞开心扉、坦诚相见，交流思想，加强沟通配合；
（2）每月安排一次谈心活动，做到坦诚谈心、交心，多与其他科室成员沟通，虚心听取批评意见；
（3）自觉遵守政治纪律和组织纪律，遵守党章，按党章的规定去做，勇于同一切违法乱纪行为作坚决的斗争。自觉坚持和遵守党的民主集中制原则，时刻想着大局，处处顾全大局，当个人利益、局部利益与党的利益和全局利益发生矛盾时，自觉地服从大局。顾全大局，守纪律、讲团结、讲风格，在全体党员和全国人民中蔚然成风。增强法制观念，自觉带头遵守国家的法律，把遵守党纪和国法统一起来。一方面自己身体力行依法办事，一方面敢于同违法乱纪的现象作斗争，自觉维护党的纪律和国家的法律的严肃性，做端正党风和社会风气
15 的带头人。
完成时限：2014年9月。
13、艰苦奋斗精神有所弱化的问题。
整改目标：树立正确的世界观、人生观，自觉地向老一辈无产阶级革命家和英雄模范人物学习，自觉地抵制资产阶级腐朽思想的侵蚀，带头发扬艰苦奋斗、勤俭节约，带头反对铺张浪费和大手大脚，真正把有限的资金和资源用在刀刃上。
整改措施：（1）发扬吃耐劳精神，爱岗敬业。坚持科学的态度和求实的精神，兢兢业业地做好各项工作，树立强烈的时间观念、效率观念、质量观念，提高工作效率。坚持一切从实际出发，讲真话、报实情，办实事、求实效；
充分尊重和听取中心干部职工意见，发挥大家的智慧和力量；
（2）厉行节约办一切事。严格遵守中央“八项规定”和省委“十项规定”，从思想上筑起抵御腐朽思想侵蚀的坚固防线，增强拒腐防变的责任感和紧迫感；
特别要坚持厉行节约，勤俭办一切事情；
（3）切实加强廉政建设。严格遵守并贯彻执行党规党纪、法纪政纪，把权力关进制度的笼子。始终保持与时俱进、开拓创新的精神状态，严格执行民主集中制的各项制度规定，自觉接受党和人民群众的监督，做到自重、自省、自警、自励，时时处处严格约束自己。
完成时限：2014年9月。
14、存在资源浪费现象，未能做到勤俭节约办事情的问
16 题。
整改目标：时刻牢记自己的责任，要为领导和同志们管好“家”，理好“财”。要坚持从“两个务必”的观点出发，发扬党的优良传统和作风。该用的则用，不该用的就不用，该少用的就少用，严禁大手大脚，坚持按“勤俭办一切事情”的原则，处理后勤工作。
整改措施：（1）立足单位实际，扎实开展各项勤俭节约活动，积极倡导“低碳”办公理念，注重开源节流，在打造“低碳”型机关的实践中，将节约的理念深入人心，教职工自觉的持久的行为习惯。比如，注意节约每一度电，在办公时间做到无人不开空调，无人不开照明灯，自然光线适合办公不开灯，电子办公设备不用时要关机，充分利用自然光照，减少照明设备电耗。在下班前或歇班前，关闭办公室内各种用电设备并拔下电源开关，做到“人走灯熄、人走关机”，杜绝“长明灯”和“白昼灯”现象，督促教职工养成节约用电节约用水的良好习惯。要节约每一张纸，每一盒墨，在确保单位秘密不外泄的情况下，充分利用网络和电脑推行无纸化办公，上报文件尽量使用电子文档传输。文件数据资料未定稿前尽量在电脑上进行修改，减少在重复印制文稿而浪费纸张。对必须形成书面材料的文件，要严格控制打印数量，对草拟的文件，推行双面用纸。要精打细算节约使用办公用品，打印机、复印机的墨粉用完之后，尽可能重新灌装，再次使用；
（2）加强用水设备的日常维护与管理，自觉珍惜每
17 一滴水、节约每一滴水，每次用水关好水龙头，做到人走水断流和水的集约利用，培养良好的用水习惯。要自备茶杯，减少一次性茶杯的使用。用办公电话办理公务要尽量有话则短、无话则免，言简意赅，避免“煲电话粥”现象发生；
（3）敢于抵制任何铺张浪费的不正之风，通过日常行为规范，从点滴做起，从细节做起，从身边做起，从思想上和行动上自觉养成勤俭节约的良好习惯，进而以自身的模范行动和垂范行为，形成人人节约、事事节约、处处节约的良好风气。
完成时限：2014年9月。
三、整改承诺
在此，我向组织作出郑重承诺：立行立改，以雷厉风行、不等不拖的态度抓整改，不走过场、不务虚功，确保取得实效。转变作风，牢记总书记关于“抓常、抓细、抓长”的要求，坚持不懈地反对“四风”，努力保持共产党员的先进性。求真务实，树立正确的政绩观和科学的发展观，重实干、求实效，把全部心思和精力用在干事创业上。勤政廉政，严格遵守廉洁自律各项规定，带头正风肃纪，带头厉行节俭，努力以清正廉洁的良好形象取信于民。请党组织和群众予以监督。
篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1 材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2 结果
2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
2.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
3 讨论
3.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1 真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1 材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2 结果
2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
2.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
3 讨论
3.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1 真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2 客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。
3.1.3 准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
3.1.4 及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
3.1.5 连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
3.2 影响因素
3.2.1 与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。
3.2.3 法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
3.3 管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用
3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
3.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
3.3.2 加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施
护理整改措施
在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。
护理存在问题：
大部分“护理文件资料”无制定日期；
《分级护理制度》未更新；
“采血室”无显著标示；
《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；
输液室无《输液巡视记录》；
《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。
整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；
分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；
护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；
加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、
真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；
完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。
整改结果：
1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。
2、对《分级护理制度》进行了更新。
3、在“采血室”明显位置悬挂标示。
4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。
5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题
转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；
护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。
出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
2 护理文书书写存在问题的原因分析
2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；
时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
2.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
2.4 护士观念淡薄，缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
2.6 部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；
各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
3.6 做你所写，写你所做
篇1：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1 材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2 结果
2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
2.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
3 讨论
3.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1 真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1 材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2 结果
2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
2.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
3 讨论
3.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1 真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2 客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。
3.1.3 准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
3.1.4 及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
3.1.5 连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
3.2 影响因素
3.2.1 与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。
3.2.3 法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
3.3 管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用
3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
3.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
3.3.2 加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇2：护理整改措施
护理整改措施
在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。
护理存在问题：
大部分“护理文件资料”无制定日期；
《分级护理制度》未更新；
“采血室”无显著标示；
《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；
输液室无《输液巡视记录》；
《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。
整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；
分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；
护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；
加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、
真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；
完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。
整改结果：
1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。 2、对《分级护理制度》进行了更新。
3、在“采血室”明显位置悬挂标示。
4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。
5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。
上地社区卫生服务中心篇3：护理文书书写存在的问题
转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；
护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。
出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
2 护理文书书写存在问题的原因分析
2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；
时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
2.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
2.4 护士观念淡薄，缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
2.6 部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；
各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
3.6 做你所写，写你所做
篇1：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1.材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2.结果
3.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
4.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
5.讨论
6.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
7.1.1 真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1.材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2.结果
3.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
4.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
5.讨论
6.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
7.1.1 真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
8.1.2 客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。
9.1.3 准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
10.1.4 及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
11.1.5 连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
12.2 影响因素
13.2.1 与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
14.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。
15.2.3 法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
16.3 管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
17.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用
18.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
19.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
20.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
21.3.2 加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
22.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
23.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
24.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇2：护理整改措施 护理整改措施
在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。
护理存在问题：
大部分“护理文件资料”无制定日期；
《分级护理制度》未更新；
“采血室”无显着标示；
《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；
输液室无《输液巡视记录》；
《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。
整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；
分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；
护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；
加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、
真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；
完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。
整改结果：
1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。 2、对《分级护理制度》进行了更新。
3、在“采血室”明显位置悬挂标示。
4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。 5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。
上地社区卫生服务中心篇3：护理文书书写存在的问题
转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；
护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。
出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
25.护理文书书写存在问题的原因分析
25.1.医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；
时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
25.2.习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
25.3.病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
25.4.护士观念淡薄，缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
25.5.责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
25.6.部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
26.护理文书书写存在问题的改进方法与措施
26.1.转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
26.2.医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
26.3.加强专科知识培训，提高观察病情的能力 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；
各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
做你所写，写你所做
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