以鼻出血为首发表现的肾综合征出血热1例并文献复习
时间：2023-11-05 14:05:36 来源：小苹果范文网 本文已影响 人 
刘晓宇，刘晖，贺永刚
(楚雄彝族自治州人民医院 耳鼻咽喉科，云南 楚雄 675000)
肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)在我国也称为流行性出血热，是由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。临床表现以发热、出血、休克及肾脏损害为主，其表现常常错综复杂，缺乏特异性，漏诊率和误诊率高，未及时诊断和治疗的重症患者可导致死亡，是危害人类健康的重要传染病。现将我院耳鼻咽喉科2020年2月收治的1例以鼻出血为首发表现的HFRS患者诊疗过程进行回顾分析，并通过复习相关文献，提高对该病的认识，避免误诊，延误治疗时机。
患者，男，26岁，因反复双侧鼻腔出血12 h入院。患者12 h前无明显诱因出现右侧鼻腔出血，量多，到当地卫生院行右侧前鼻孔填塞后仍反复渗血，随后左侧鼻腔出血，累计出血量约500 mL，感头昏、乏力，无畏寒、发热，无咽痛、咳嗽，无胸闷、心慌、气促，无腹痛、恶心、呕吐等不适，大、小便正常。患者在西藏当兵8年，回当地务农半年，既往无特殊病史。
体格检查：体温36.6 ℃，心率100次/min，呼吸21次/min，血压100/60 mmHg，一般情况欠佳，神清，查体合作，高原红面色，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。皮肤无皮疹、瘀斑、瘀点。鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻腔积血，左侧鼻中隔前段可见出血点，鼻腔未见明显新生物。口咽部慢性充血，未见出血点，双侧扁桃体无肿大。心肺未发现明显异常，肝脾肋下未触及。四肢无水肿。
实验室检查：急诊血常规(2020年2月4日)：白细胞计数7.94×10/L，淋巴细胞百分数11.04%，中性粒细胞百分数78.44%，红细胞计数5.81×10/L，血红蛋白184 g/L，血小板计数22×10/L。凝血功能：活化部分凝血活酶时间57.9 s，凝血酶时间大于100 s，凝血酶原时间14.1 s，纤维蛋白原正常。
诊疗过程：入院诊断“鼻出血、血小板减少、凝血功能障碍”，行双侧前鼻孔填塞后，鼻出血停止，感鼻腔及头部闷胀痛。当天下午患者出现发热，体温39.2 ℃，考虑上呼吸道感染，予退烧、抗病毒对症处理，请血液科会诊，建议先给予冷沉淀凝血因子10单位和1个治疗量的血小板治疗，再进一步查找血小板减少及凝血功能异常的原因。第2天实验室检查回报尿常规：尿胆原(1+)，潜血(2+)，尿蛋白(3+)。血生化：丙氨酸氨基转移酶627 U/L，门冬氨酸氨基转移酶1 491 U/L，尿素13.4 mmol/L，肌酐221 μmol/L，尿酸522.2 μmol/L。乙肝、丙肝病毒学检查阴性。患者病情较重，检查显示血小板数值低，凝血功能异常，肝、肾功能明显异常，考虑多器官功能障碍，立即组织多学科会诊(肾内科、血液科、消化科)后怀疑HFRS，查汉坦病毒IgM和IgG均为阳性后确诊。给予静滴甲泼尼龙琥珀酸注射液160 mg、利巴韦林注射液1.0 g及保肝、护肾等对症支持治疗，并转肾内科进一步治疗。2020年2月7日复查血生化：丙氨酸氨基转移酶498 U/L，门冬氨酸氨基转移酶827 U/L，肌酐416.4 μmol/L，N端前体脑利钠肽3 590 pg/mL。24 h输液量1 640 mL，尿量2 500 mL，患者病情稳定。2020年2月19日复查血常规：白细胞计数10.47×10/L，淋巴细胞百分数16.74%，中性粒细胞百分数78.01%，红细胞计数3.75×10/L，血红蛋白116 g/L，血小板计数209×10/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶42 U/L，门冬氨酸氨基转移酶16 U/L，尿素13.4 mmol/L，肌酐100.7 μmol/L，N端前体脑利钠肽89 pg/mL。患者恢复良好，出院回家休养，定期复查。
HFRS是由汉坦病毒引起的急性传染病，在我国属于乙类法定传染病。HFRS疫区主要分布在亚洲，我国疫情最严重，每年报告的病例数占全球90%以上。20世纪90年代我国HFRS的年报告病例数曾稳定在40 000～60 000例，随着我国经济社会的飞速发展，生活环境的改善，以及疫苗预防接种有效，到2016—2018年我国每年报告病例数下降到约11 000例。HFRS病例在我国各省均有分布，但发病率有显著的区域差异，总体上北方明显高于南方，东部高于西部，病例主要集中在东北、华北和陕西关中地区。楚雄市隶属云南省楚雄彝族自治州(楚雄州)，2005年首次证实当地存在家鼠型HFRS自然疫源地。近几年来，全国大部分地区HFRS发病率有所下降，但据楚雄州报告显示2012年以前楚雄市仅有HFRS零星散发病例或无病例，自2012年后逐渐上升，2015—2018年楚雄市共报告HFRS 186例，占过去14年(2005—2018 年)楚雄市发病总数的82.30%，其中褐家鼠构成比占97.06%，这与近几年来楚雄市新农村建设、城市发展建设中旧房改造拆迁，造成自然环境变化，从而导致鼠类的迁移流窜有关，鼠类活动范围扩大，人类与鼠类接触的频率增高。在此形势下，我们有必要加强对HFRS的再学习。
迄今为止，据国内外不完全统计有170多种脊椎动物可自然感染汉坦病毒，根据病毒抗原结构的不同，分为40多种基因型，我国发现的汉坦病毒为汉滩病毒和汉城病毒，其主要宿主动物及传染源为黑线姬鼠和褐家鼠。HFRS主要通过吸入带毒鼠的尿液、唾液、粪便等污染产生的气溶胶，食用被污染的食物或被啮齿类动物咬伤等方式传染人。人群普遍易感，以男性青壮年居多，一年四季均可发病，但具有明显的季节性差异，呈春季和秋、冬季“双峰”流行。野鼠型的高发季节为秋冬季，而家鼠型的高发季节为春季。
HFRS的典型病理机制为损伤全身的小血管及毛细血管，具有全身炎症反应综合征的免疫病理损伤特征。汉坦病毒入侵机体后，迅速产生强烈的免疫应答，激活补体和大量释放细胞因子，导致全身微小血管弥漫性损害、血管通透性增加、血小板减少。作为一种泛嗜性病毒，其对血管丰富的脏器，损伤最明显，研究显示全身多脏器受损的发生率依次为肝、心、肾、脑、肺及胰腺等器官，以肝功能障碍最明显。HFRS患者肝功能受损占81.73%，肝损害程度与其病情轻重成正比，病情越重肝损害越重，肝功能恢复越慢。肾脏则是汉坦病毒侵犯的最主要的器官，也是受损害最严重的器官。HFRS重症患者甚至出现毛细血管渗漏综合征，进而继发肺水肿、低血容量性休克、急性肾损伤、严重凝血功能紊乱和多器官功能障碍综合征等严重并发症。
HFRS早期常见症状有3痛：头痛、腰痛、眼眶痛，3红：面、颈、上胸部潮红，似醉酒貌；
典型病例临床分5期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期，但大部分患者临床症状不典型、5期可重叠出现。HFRS起病急，病死率0.1%～15.0%，其死亡率与多器官功能障碍的受累器官多少密切相关，受累器官越多，死亡率越高，急性肾衰竭是其主要的致死原因。多数患者需1～3个月的恢复期，其预后除了与病情严重程度有关外，还与是否做到“三早一就”有关，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗，因此尽早诊断和治疗至关重要。国内学者研究结果显示HFRS早期血常规检查白细胞数值增加、血小板数值减少和尿常规中尿蛋白阳性能为早期诊断HFRS提供参考依据。目前尚无指南推荐特定药物用于HFRS，主要是针对不同时期的特点采取预防性综合治疗，注意防治休克、肾衰竭、出血、感染。早在20世纪80年代，利巴韦林已被证明具有体内外抗汉坦病毒的效果，并在乳鼠实验上证明有效。此后，国内开展了多项针对利巴韦林治疗HFRS的临床研究，结果显示：早期使用利巴韦林治疗有助于减轻患者病毒血症和肾脏损伤，改善临床症状，缩短病程，降低病死率。同时，糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克及免疫抑制作用，能够降低毛细管通透性及抑制细胞因子生成、释放等作用，可用于HFRS多个时期，特别是在发生毛细血管渗漏综合征时，治疗有效。
本例患者以鼻出血就诊，无其他特殊不适，因血小板计数明显减少、凝血功能异常而收住院。入院后出现发热，被误诊为上呼吸道感染，给予对症治疗。入院第2天发现尿常规检查异常，肝、肾功能严重受损，存在多器官功能障碍。多个科室会诊后查汉坦病毒IgM和IgG为阳性，确诊HFRS，转肾内科进一步治疗。经两周多的治疗后，患者肝、肾功能指标及血小板数值基本恢复正常。回顾既往史，患者在西藏当兵8年，平素体健，野外工作较多，有接触野鼠环境史，但已回家务农半年余，超过潜伏期，考虑可能是由家鼠感染，但本院尚不能做汉坦病毒分型。鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，发病原因众多，局部原因包括炎症、外伤、肿瘤、异物等，全身原因包括各种导致凝血功能异常、血管脆性增加或损伤小血管及毛细血管的疾病。鼻腔内血管分布丰富，有时出血极其隐匿，治疗方式通常首选前鼻孔填塞，无效则行后鼻孔填塞或鼻内镜下电凝止血治疗，仅少数难治性鼻出血的患者需住院治疗。因此，如果患者未诉其他不适，鼻出血经治疗后便离开医院，很可能出现重要疾病的漏诊。同时，由于汉坦病毒对全身不同部位造成的损害存在差异，大多数病例临床表现多样化、分期不典型，最常被误诊为急性上呼吸道感染，占所有误诊病例的82.26%，部分被误诊为急性肝炎、急性肾功能不全等，以大量鼻出血作为首发症状的报道较罕见。我科从未收治过HFRS，缺乏对该病的足够认识，极易误诊误治。
综上所述，鼻出血作为耳鼻咽喉科常见、多发病，通常在门诊行鼻腔填塞或电凝止血治疗，出血停止则无需住院，但鼻出血往往又是全身疾病的一个局部表现。工作中遇到鼻出血患者，需结合其他临床表现综合考虑，警惕HFRS等其他疾病的存在，并且有必要向患者及家属耐心解释完善检查的重要性，关注基本的检验指标，避免出现误诊、漏诊，错过早期治疗时机。
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