行政审批告知承诺书

　行政审批告知承诺书 （《公共场所卫生许可》（新证办理））

　（理发店、美容店）

　〔

　年〕第

　号

　申请人：

　（自然人）

　姓

　名：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 （法人）

　单位名称：

　 法定代表人：

　 地址：

　 联系方式：

　委托代理人：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 行政审批机关：

　联系人姓名：

　联系方式：

　行政审批机关的告知

　按照相关法律法规要求，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

　一、审批依据 本行政审批事项的依据为：

　1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。

　第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。

　2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。

　二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定，主要如下：

　1.理发店营业面积必须在 10m2 以上，美容店营业面积必须在 30m 2以上，并应有良好的采光面。

　2.店内应设理发、美容工具洗涤消毒的设施。

　3.理发店地面应易于冲洗，不起灰，墙面台度要有 1.5m 高的瓷砖、大理石贴面或油漆。

　4.洗头池与座位比，正副特级理发店、美容店不小于 1︰4，甲乙级理发店不小于 1︰5。

　5.高级理发店、美容店应有机械通风设备，且组织通风合理。无机械通风设备的普通理发店、美容店应充分利用自然通风。

　6.理发店、美容店的环境应整洁、明亮、舒适。

　7.理发店、美容店应有健全的卫生制度。店内应有消毒设施或消毒间。

　8.工作人员操作时应穿清洁干净的工作服，清面时应戴口罩。

　9.理发用大小围布要经常清洗更换。

　10.脸巾应洁净，每客用后应清洗消毒，其细菌数应符合GB9663-1996《旅店业卫生标准》中表 2 的要求。

　11.美容工具、理发工具、胡刷用后应消毒，不得检出大肠菌群

　和金黄色葡萄球菌。胡刷宜使用一次性胡刷。理发工具宜采用无臭氧紫外线消毒。理发刀具、美容工具配备的数量应满足消毒周转所需。

　12.理发、烫发、染发的毛巾及刀具应分开使用，清洗消毒后的工具应分类存放。

　13.必须备有供患头癣等皮肤传染病顾客专用的理发工具，并有明显标记，用后即时消毒，并单独存放。

　14.正特、副特、甲、乙级烫发店、染发店和美容店必须设有单独操作间，并有机械通风装置。无单独操作间的普通理发店应设烫发、染发工作区，还应设有效抽风设备，控制风速不低于 0.3m/s。

　15.毛巾与座位的比：正副特级 5︰1、甲乙级 4︰1、丙丁级不少于 3︰1。干毛巾 3︰1。

　16.美容店工作人员在美容前双手必须清洗消毒，工作时应戴口罩。

　17.美容用唇膏、唇笔等应做到一次性使用，一般美容店不得做创伤性美容术。

　18.理发店和美容店地下的碎发要及时清扫，保持室内清洁。理发和美容工具应摆放整齐，做到操作台上和刀具等用品表面无碎发残留。

　（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

　（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）

　职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。

　（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

　三、应当提交的材料 根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

　（一）《公共场所卫生许可证申请表（新证）》，内附法定代表人或负责人身份证明；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；主要设备和设施的目录清单； （二）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书； （三）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的一年内公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （四）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； （五）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）

　四、已经提交和需要补充提交的材料 1.下列材料，申请人已经提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　2.下列材料，申请人应当 □在

　年

　月

　日前提交 □在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　（以上由工作人员填写）

　五、承诺的期限和效力 申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起

　 日内作出承诺。

　申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。

　申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

　六、监督和法律责任 申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

　本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后 2 个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。

　七、诚信管理 对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。

　申请人的承诺

　申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

　（一）所填写的基本信息真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求； （四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供； （五）上述陈述是申请人真实意思的表示； （六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　申请人（委托代理人）：

　 行政审批机关：

　（签字盖章）

　（盖章）

　 年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　（一式两份）

　 行政审批告知承诺书 （《公共场所卫生许可》（新证办理））

　（候车（机、船）室）

　〔

　年〕第

　号

　申请人：

　（自然人）

　姓

　名：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 （法人）

　单位名称：

　 法定代表人：

　 地址：

　联系方式：

　委托代理人：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　行政审批机关：

　联系人姓名：

　 联系方式：

　行政审批机关的告知

　按照相关法律法规要求，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

　一、审批依据 本行政审批事项的依据为：

　1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。

　第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。

　2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。

　二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定，主要如下：

　1.等候室的内外环境应清洁整齐，地面应无垃圾废弃物和痰迹等。

　2.等候室的室内外应设置足够数量的果皮箱等卫生设施，并保持清洁，做到定期消毒；垃圾储运应密闭化，日产日清。

　3.等候室内应设公用饮水处，未经消毒的公用茶具不得供旅客使用。供水设施和饮水水质应符合卫生要求和 GB5749 规定。

　4.等候室应按旅客流量设置相应数量的卫生间。卫生间的布局应合理，必须有单独通风排气系统；卫生间内不得设坐式便器；卫生间地面、墙裙应使用便于清洗的建筑材料，有地面排水系统；卫生间应

　每日定时清扫，做到无积水、无积粪、无明显臭味。

　5.等候室内禁止吸烟。宜在有通风设施地方设单独吸烟区。

　6.等候室应有防虫、防鼠设施并保持完好有效。

　7.新建、改建等候室的设计卫生均应执行本标准的要求。

　（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

　（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。

　（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

　三、应当提交的材料 根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

　（一）《公共场所卫生许可证申请表（新证）》，内附法定代表人或负责人身份证明；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；主要设备和设施的目录清单； （二）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书； （三）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的一年内公共场所

　卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （四）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； （五）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）

　四、已经提交和需要补充提交的材料 1.下列材料，申请人已经提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　2.下列材料，申请人应当 □在

　年

　月

　日前提交 □在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　（以上由工作人员填写）

　五、承诺的期限和效力 申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起

　 日内作出承诺。

　申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。

　申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

　六、监督和法律责任 申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

　〔本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后 2 个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。〕 七、诚信管理 对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。

　申请人的承诺

　申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

　（一）所填写的基本信息真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求； （四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供； （五）上述陈述是申请人真实意思的表示； （六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　申请人（委托代理人）：

　 行政审批机关：

　（签字盖章）

　（盖章）

　年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　 （一式两份）

　行政审批告知承诺书 （《公共场所卫生许可》（新证办理））

　（经营面积 300 平方米以上未装有集中空调通风系统的商场（店）、书店）

　〔

　年〕第

　号 申请人：

　（自然人）

　姓

　名：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 （法人）

　单位名称：

　 法定代表人：

　 地址：

　 联系方式：

　委托代理人：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 行政审批机关：

　联系人姓名：

　 联系方式：

　行政审批机关的告知

　按照相关法律法规要求，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

　一、审批依据 本行政审批事项的依据为：

　1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。

　第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。

　2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方

　可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。

　二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定，主要如下：

　1.商场（店）、书店营业厅应有机械通风设备，有空调装置的商场（店）、书店，新风量不低于 20m3 /（h·人），进风口应远离排风口和污染源。

　2.新建、改建、扩建的商场（店）、书店营业厅应利用自然采光，采光系数不小于 1/6。

　3.店内禁止吸烟，大型商场应设顾客休息室。

　4.大中型商场须设顾客卫生间。卫生间应有良好通风排气装置，做到清洁无异味。

　5.综合商场内出售食品、药品、化妆品等商品的柜台应分设在清洁的地方。出售农药、油漆、化学试剂等商品，应有单独售货室，并采取防护措施。

　6.店内应清洁整齐，采用湿式清扫，垃圾日产日清。

　7.出售旧衣物等生活用品的商店，应有消毒措施和消毒制度，旧衣物必须经消毒后方可出售。

　8.商场（店）、书店作其他公共场所使用时应执行相应的公共场所卫生标准。

　（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

　（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。

　（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

　三、应当提交的材料 根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

　（一）《公共场所卫生许可证申请表（新证）》，内附法定代表人或负责人身份证明；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；主要设备和设施的目录清单； （二）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书； （三）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的一年内公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告；

　（四）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； （五）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）

　四、已经提交和需要补充提交的材料 1.下列材料，申请人已经提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　2.下列材料，申请人应当 □在

　年

　月

　日前提交 □在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　（以上由工作人员填写）

　五、承诺的期限和效力 申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起

　 日内作出承诺。

　申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。

　申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关

　将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

　六、监督和法律责任 申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

　〔本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后 2 个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。〕 七、诚信管理 对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。

　 申请人的承诺

　申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

　（一）所填写的基本信息真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求； （四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供； （五）上述陈述是申请人真实意思的表示； （六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　 申请人（委托代理人）：

　 行政审批机关：

　（签字盖章）

　（盖章）

　年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　（一式两份）

　行政审批告知承诺书 （《公共场所卫生许可》（新证办理））

　（未装有集中空调通风系统的展览馆、博物馆、美术馆、图书馆）

　〔

　年〕第

　号

　申请人：

　（自然人）

　姓

　名：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 （法人）

　单位名称：

　 法定代表人：

　 地址：

　 联系方式：

　委托代理人：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 行政审批机关：

　联系人姓名：

　联系方式：

　 行政审批机关的告知

　按照相关法律法规要求，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

　一、审批依据 1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。

　第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。

　2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。

　二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定，主要如下：

　1.使用面积超过 300m2 的展览馆、博物馆、美术馆、图书馆均应有机械通风装置。

　2.馆内采用湿式清扫，及时清除垃圾、污物，保持馆内整洁。

　3.馆内禁止吸烟。

　4.阅览室内不得进行印刷和复印，保持室内空气清洁。

　5.厅内自然采光系数不小于 1/6，人工照明应达到光线均匀、柔和、不炫目。

　6.馆内的卫生间应有单独通风排风设施，做到无异味。

　（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

　（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。

　（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

　三、应当提交的材料

　根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

　（一）《公共场所卫生许可证申请表（新证）》，内附法定代表人或负责人身份证明；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；主要设备和设施的目录清单； （二）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书； （三）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的一年内公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （四）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； （五）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）

　四、已经提交和需要补充提交的材料 1.下列材料，申请人已经提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　2.下列材料，申请人应当 □在

　年

　月

　日前提交 □在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　（以上由工作人员填写）

　五、承诺的期限和效力 申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起

　 日内作出承诺。

　申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。

　申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

　六、监督和法律责任 申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

　本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后 2 个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。

　七、诚信管理 对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。

　申请人的承诺

　 申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

　（一）所填写的基本信息真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求； （四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供； （五）上述陈述是申请人真实意思的表示； （六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　申请人（委托代理人）：

　 行政审批机关：

　（签字盖章）

　（盖章）

　年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　 （一式两份）

　行政审批告知承诺书 （《公共场所卫生许可》（新证办理））

　（舞厅（包括卡拉 OK 歌厅）、音乐厅，录像厅（室）、 游艺厅（室）、棋牌室）

　〔

　年〕第

　号 申请人：

　（自然人）

　姓

　名：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 （法人）

　单位名称：

　 法定代表人：

　 地址：

　 联系方式：

　委托代理人：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 行政审批机关：

　联系人姓名：

　 联系方式：

　 行政审批机关的告知

　按照相关法律法规要求，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

　一、审批依据 本行政审批事项的依据为：

　1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。

　第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。

　2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方

　可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。

　二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定，主要如下：

　1.文化娱乐场所应选在交通方便的中心区或居住区，并远离工业污染源。

　2.舞厅平均每人占有面积不小于 1.5m2 （舞池内每人占有面积不小于 0.8 m2 ），卡拉 OK 平均每人占有面积不小于 1.25 m 2 。

　3.照度：音乐厅、录像室的前厅为 401x。剧场前厅为 601x。

　4.观众厅吊顶不得使用含有玻璃纤维的建筑材料。娱乐场所应设有消音装置。

　5.座位在 800 个以上的音乐厅均应有机械通风。其他场所应有机械通风装置。

　6.文化娱乐场所在同一平面应设有男女厕所，大便池男 150 人一个，女 50 人一个（男女蹲位比 1：3）。小便池每 40 人设一个，每200 人设一洗手池。厕所应有单独排风设备，门净宽不少于 1.4m，采用双向门。

　7.文化娱乐场所应设有消毒间。

　8.文化娱乐场所室内外环境应整洁、美观，地面无果皮、痰迹和垃圾。

　9.音乐厅、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅等场所内禁止吸烟，宜设专门吸烟室。

　10.观众厅及其他文化娱乐场所的座位套应定期清洗保持清洁。

　11.呼吸道传染病流行季节必须加强室内机械通风换气和空气消毒。

　12.剧场及其他文化娱乐场所内严禁使用有害观众健康的烟雾剂。

　13.舞厅在营业时间内严禁使用杀菌波长的紫外线灯和滑石粉。

　14.观众厅内及其他场所厅（室）内使用的装饰材料不得对人体有潜在危害。

　15.放映录像电视的最近视距为显示屏幕对角线长度的 4 倍。采用投影的视距为屏幕宽的 1.5 倍。

　（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

　（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。

　（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

　三、应当提交的材料 根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

　（一）《公共场所卫生许可证申请表（新证）》，内附法定代表人或负责人身份证明；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；主要设备和设施的目录清单； （二）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书； （三）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的一年内公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （四）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； （五）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）

　四、已经提交和需要补充提交的材料 1.下列材料，申请人已经提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　2.下列材料，申请人应当

　□在

　年

　月

　日前提交 □在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　（以上由工作人员填写）

　五、承诺的期限和效力 申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起

　 日内作出承诺。

　申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。

　申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

　六、监督和法律责任 申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

　〔本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后 2 个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。〕

　七、诚信管理 对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。

　申请人的承诺 申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

　（一）所填写的基本信息真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求； （四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供； （五）上述陈述是申请人真实意思的表示； （六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　申请人（委托代理人）：

　 行政审批机关：

　（签字盖章）

　（盖章）

　年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　（一式两份）

　行政审批告知承诺书 （《公共场所卫生许可》（新证办理））

　（游泳场（馆），宾馆、旅店、招待所，经营面积 300 平方米以上装有集中空调通风系统的商场（店）、书店，公共浴室，装有集中空调通风系统的展览馆、博物馆、美术馆、图书馆，影剧院）

　〔

　年〕第

　号 申请人：

　（自然人）

　姓

　名：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 （法人）

　单位名称：

　 法定代表人：

　 地址：

　 联系方式：

　 委托代理人：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 行政审批机关：

　联系人姓名：

　 联系方式：

　行政审批机关的告知

　按照相关法律法规要求，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

　一、审批依据 本行政审批事项的依据为：

　1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。

　第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。

　2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政

　府卫生计生行政部门公布。

　二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。

　（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

　（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。

　（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

　三、应当提交的材料 根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

　（一）《公共场所卫生许可证申请表（新证）》，内附法定代表人或负责人身份证明；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；主要设备和设施的目录清单； （二）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书；

　（三）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的一年内公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （四）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； （五）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）

　四、已经提交和需要补充提交的材料 1.下列材料，申请人已经提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　2.下列材料，申请人应当 □在

　年

　月

　日前提交 □在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　（以上由工作人员填写）

　五、承诺的期限和效力 申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起

　 日内作出承诺。

　申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书

　后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。

　申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

　六、监督和法律责任 申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

　〔本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后 2 个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。〕 七、诚信管理 对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。

　申请人的承诺

　申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

　（一）所填写的基本信息真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求； （四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供； （五）上述陈述是申请人真实意思的表示； （六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　申请人（委托代理人）：

　 行政审批机关：

　（签字盖章）

　（盖章）

　年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　（一式两份）

　行政审批告知承诺书 （《公共场所卫生许可》（新证办理））

　（足浴）

　〔

　年〕第

　号

　申请人：

　（自然人）

　姓

　名：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 （法人）

　单位名称：

　 法定代表人：

　 地址：

　 联系方式：

　委托代理人：

　 证件类型：

　编号：

　 联系方式：

　 行政审批机关：

　联系人姓名：

　 联系方式：

　 行政审批机关的告知

　按照相关法律法规要求，本行政审批机关就行政审批事项告知如下：

　一、审批依据 本行政审批事项的依据为：

　1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。

　第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。

　2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方

　可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。

　二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定，主要如下：

　（一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定，主要如下：

　1.足浴场所必须设有足浴间、公共用具消毒间、贮藏室、卫生间、工作准备间、员工休息室等。供足浴使用的席位面积不得低于 5 平方米/个，足浴场所应按足浴间实际使用面积设置相应数量的席位。

　2.使用分体式空调的，必须在场所内设机械通风装置。

　3.若开设在其他场所内，应单独设置，并配备机械通风设施。

　4.每天营业结束后必须彻底通风换气，必要时对场内空气进行消毒。

　5.使用空调的足浴场所空气质量应符合《足浴服务卫生要求》DB31/359-2006 中表 1 的规定，不使用空调的应符合 GB9666-1996 中3.1 的规定（氨除外）。

　6.环境整洁卫生，无病媒虫害。厕所应配备独立的排风设施，及时清洗消毒，做到无积水、无异味，设置座式便器的必须提供一次性垫圈。更衣箱（橱）保持整洁，定期清洗和消毒。

　7.供足浴用的容器在每个顾客使用前必须保持清洁，使用后必须清洗、消毒，并符合《足浴服务卫生要求》DB31/359-2006 中表 2 的要求，使用时应加贴防渗、防破的一次性薄膜。

　8.茶具、毛巾、拖鞋等公共用具应一客一换一洗一消毒，并具有相应、有明显标记的清洗、消毒、保洁设施，其清洗消毒后的要求按《足浴服务卫生要求》DB31/359-2006 中表 2 进行判定。

　9.修脚工具必须一客一换一消毒，其数量不低于 2 套/修脚师，配备修脚工具的清洗、消毒、保洁设施。

　10.洗足水的细菌学指标应符合《足浴服务卫生要求》DB31/359-2006 中表 3 的要求，供顾客足浴后的洗足水应及时处理，不得重复使用。

　11.垫巾、披巾等床上用品应每天清洗、消毒，保持整洁。

　12.足浴场所应配备供皮肤病顾客专用的足浴用品用具，并分别清洗消毒、单独存放，明显标记。

　13.足浴场所应使用经卫生行政部门批准的、安全有效的消毒药剂和消毒器械以及其他符合要求的卫生用品。

　14.饮用水水质应符合 GB5749 的要求。

　（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

　（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管

　理制度、消毒规程和卫生管理档案。

　（四）公共场所直接为顾客服务的从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。工作时应穿着统一、清洁的工作服，在为每个顾客提供服务前必须清洁洗手，并使用消毒剂对手部进行消毒，其消毒效果应达到《足浴服务卫生要求》DB31/359-2006 中表 4 要求。

　三、应当提交的材料 根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：

　（一）《公共场所卫生许可证申请表（新证）》，内附法定代表人或负责人身份证明；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；主要设备和设施的目录清单； （二）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书； （三）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的一年内公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告； （四）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； （五）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）

　四、已经提交和需要补充提交的材料 1.下列材料，申请人已经提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　2.下列材料，申请人应当 □在

　年

　月

　日前提交 □在行政审批机关对承诺内容是否属实进行检查时提交：

　第

　项、第

　项、第

　项、第

　 项。

　（以上由工作人员填写）

　五、承诺的期限和效力 申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起

　 日内作出承诺。

　申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定。

　申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。

　六、监督和法律责任 申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政审批决定。

　〔本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后 2 个月内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的，

　依法撤销行政审批决定。〕 七、诚信管理 对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批机关的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。

　申请人的承诺

　申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：

　（一）所填写的基本信息真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求； （四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供； （五）上述陈述是申请人真实意思的表示； （六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　申请人（委托代理人）：

　 行政审批机关：

　（签字盖章）

　（盖章）

　年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　 （一式两份）