医保基金监管源头治理工作方案
时间：2020-09-19 07:35:30 来源：小苹果范文网 本文已影响 人 
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为贯彻落实国家、省市关于加强医保基金监管有关部署和《省医疗保障局关于印发医疗保障基金监管源头治理工作方案的通知》要求，管好用好群众的“看病钱”、“救命钱”，从源头上防范医保基金流失，保障基金安全运行，维护参保人员医保权益，决定自2020年5月起在全区开展医保基金监管源头治理，特制定本工作方案。
一、指导思想
深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示要求，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。坚持问题导向、目标导向、结果导向，通过组织开展医保基金监管源头治理，建立健全医保经办机构内控制度，堵塞医保管理漏洞，筑牢基金安全防线；压实定点医药机构合理合规使用基金主体责任，规范定点医药机构及其工作人员医药服务行为，维护参保人员医保权益，增强参保人员获得感、幸福感、安全感。
二、工作目标
坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全为目标，开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，推进医保经办机构和定点医药机构建立健全医保制度机制、补短板、强弱项，提升医保经办机构内控管理水平，规范定点医药机构医药服务行为，切实提高医保效益。
——分级分类组织开展医保政策宣传培训，实现宣传培训定点医药机构全覆盖，大幅提高定点医药机构对医保政策知晓率，营造遵守医保政策、合理合规使用医保基金的良好氛围。
——对照问题清单开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，逐一整改，不断规范医保经办机构和定点医药机构常态化工作。
——加强医保基金监管信用体系建设，建立健全医保医师（药师）积分管理办法，全面实施信用联合惩戒，增强医保医师（药师）当好医保基金“第一守门人”的意识。
——建立健全医保经办机构内控制度，加强内部管理，提升基金稽核能力，堵塞监管漏洞，保障医保基金安全可持续发展。
三、工作举措
（一）开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动。5月18日-7月5日，按照自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与内部控制相结合的原则，统一组织开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动，促进医药机构合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，防范欺诈骗保；促进医保经办机构加强内控制度建设，规范协议执行处理，强化日常稽核，堵塞基金支出漏洞。
1.开展医保经办机构自查自纠。5月18日-6月15日，区医保经办机构全面开展自查自纠，自查自纠重点：内控制度建立、业务规程制定、基本医保三个目录执行、协议签订和履行情况、总额控制指标确定和决算办法制定及执行、医疗费用审核报销相互监督岗位设置、医保智能监控、基金稽查审核工作开展及违约处理等情况，基金财务管理方面是否存在基金挤占、挪用、违规支付医保费用等漏洞和风险。同时，要指导承办大病保险的商业保险机构对合同履行、提供服务、医保基金划拨、基金支付合规性等方面开展自查自纠。
2.开展定点医药机构自查自纠。5月18日-6月25日，全区各定点医药机构以2018年-2020年3月31日时期内医保结算数据为基础，组织开展自查自纠，实现定点医药机构自查自纠覆盖率100%。定点医疗机构自查自纠重点：挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、自行组套检查、超药品目录限定支付范围用药、超标准收费、重复收费、串换项目收费、套用编码收费、诱导患者院外自费购药、不合理诊疗及其他违规违法行为。定点零售药店自查自纠重点：留存、盗用、冒用参保人员医保卡，诱导参保人员用医保卡购买化妆品、生活用品等，为参保人员提供虚假票据报销、套现和套取药品等违规违法行为。
3.开展自查自纠抽查复查。7-8月份，区医保局将分阶段组织实施对区内定点医药机构、医保经办机构自查自纠复查工作，尤其对在规定时间内自查自纠不到位、不彻底、走过场的医药机构进行重点抽查，抽查复查比例不低于区内定点医药机构总数的10%。7月6日-8月10日，对区内定点医疗机构自查自纠开展复查抽查工作，其中二级定点医疗机构抽查复查数不少于3家，一级定点医疗机构抽查复查数量不少于8家，村卫生室抽查复查数量不少于21家；8月11日-8月20日，对定点零售药店开展自查自纠复查抽查工作，定点零售药店抽查复查数量不少于15家；8月21日-8月31日，对医保经办机构开展自查自纠复查工作。7-8月份，配合市医保局对市内定点医药机构、医保经办机构自查自纠情况进行抽查复查。7-11月份，配合国家、省医保局在我市开展的医保经办机构和定点医疗机构飞行检查，抓好移交线索的办理。
4.加强发现问题整改落实。6月26日-7月5日，各定点医药机构主动退回自查自纠期间发现的违规使用的医保基金（职工基金账户：XXX，开户行：中国XX银行股份有限公司XX支行，开户名称：市区医疗保障局；城乡居民基金账户：，开户行：XX银行支行，开户名称：市区医疗保障局。各定点医药机构退款后将相关票据复印两份交至稽核监督科），并落实整改措施，即做出不再违规的书面承诺。医保经办机构要根据自查自纠发现的问题，剖析问题原因，明确整改措施、整改时限和责任人，加快建章立制，细化规范工作程序，切实加强经办机构内部管理。
（二）全面开展医药机构医保政策宣传培训。提高定点医药机构医保政策知晓率，督促落实医保相关政策规定，规范医药服务行为和价格收费行为，是压实定点医药机构主体责任，减少违法违规使用医保基金，实现基金监管源头治理的前提。
1.开展多形式医保政策宣传。加强与卫健、市场监管等部门合作，针对一段时期医药行业普遍存在的违法违规使用医保基金行为，开展经常性基金监管政策和医保政策宣传，提高宣传覆盖面。广泛听取医药机构对医保基金监管的建议意见，加强与定点医药机构合作，在定点医药机构窗口、咨询处等显著位置，采取张贴海报、播放字幕和短片等方式宣传医保基金监管相关法律、法规及政策。结合日常检查、线索核查和飞行检查以及自查自纠抽查复查工作，向医药机构管理层和工作人员以案说法，宣传医保基金监管政策，切实营造医药机构上下共同维护医保基金安全的良好氛围。
2.开展多层次医保政策培训。针对定点医药机构的特点，分级分类举办医保政策培训，提高定点医药机构管理层及其工作人员掌握运用医保政策的能力水平。5-12月份，区医保局对定点医疗机构医药服务人员开展医保政策培训，提高其医保政策和价格政策的理解和执行力。同时，督促指导各类定点医药机构经常性开展内部医保政策培训，及时向单位医护人员解读医保政策，强化准确运用。
3.指导医疗机构建立健全医保管理制度机制。督促指导各类定点医疗机构按照医保政策规定，制定医院医保管理规章制度，完善工作流程和工作方案，减少因医保和价格政策等理解偏差而违法违规使用医保基金的行为发生。指导医疗机构将医保政策与药物政策、医用耗材政策有机融合，制定细化医院用药和医用耗材管理办法，促进医保目录管理政策落实落地。加强对医疗机构推进总额控制下按病种分值付费为主的医保支付方式改革的指导，促进医疗机构加强成本管理。协同推进医疗机构完善医保信息化方案，促进实现医保智能监控系统和医疗机构HIS系统、采购系统的联通，推进全国统一的医保信息业务编码在医疗机构落地应用。
（三）持续保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用协议、行政、司法等手段，大力推进信用联合惩戒和部门联合惩戒，以强有力震慑促进源头治理取得成效。
1.坚持协议处理为主。医保经办机构要对照与定点医药机构签订的协议，结合年度工作安排，制定年度基金稽核工作计划和方案；组织力量对定点医药机构执行协议情况进行稽核检查，对定点医药机构的违规违约行为，依照协议予以严肃处理，并确保处理及时得到落实；对屡查屡犯的定点医药机构列为重点检查对象，从严、从快、从重作出处理。
2.加大信用联合惩戒。全面贯彻落实《省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》和《市医疗保障信用管理试行办法》，建立健全医保医师（药师）积分管理办法，组织开展医保医师（药师）防范欺诈骗保承诺签名活动，建立严重违规医保信用主体“黑名单”制度，按季度曝光公示医保信用主体守失信名单和“红黑名单”，实施失信联合惩戒，让失信人一处失信处处受限，提升医保诚信水平。
3.加强部门联合惩戒。健全医保联席会议制度，构建部门共同监管机制；严格依法行政，认真界定定点医药机构和参保人员欺诈骗保违法行为，审慎开展行政处罚；加强与公安沟通协调，落实行刑衔接机制；加强与卫健、市场监管、纪委监委等部门的合作，建立要情通报、联合检查、案件移交、联合惩戒机制，协同查处涉及相关领域的违法违规行为，实现“一案多查、一案多处”。
4.严肃处理违规问题。对国家和省医保局飞行检查、市县区抽查复查、异地交叉检查期间，发现定点医药机构中未如实缴纳违规使用的医保基金或在自查自纠后继续违反书面承诺的，要依法依规作出严肃处理。对公立医疗机构重大欺诈骗保行为及时向纪检监察部门进行报告。
四、保障措施
（一）提高思想认识。开展医保基金监管源头治理是加强基金监管、维护基金安全的重大举措。各相关单位要认真学习贯彻习近平总书记关于基金监管的重要批示指示精神和党中央国务院决策部署，始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，深入推进基金监管源头治理。
（二）加强组织领导。成立由局主要领导任组长，分管领导任副组长，局机关和区医保中心相关科室负责人为成员的基金监管源头治理工作领导小组，统筹协调各方力量共同做好基金监管源头治理工作；领导小组办公室设在区医保局基金监督和法规处，集中组织专业力量，有序指导各单位开展自查自纠、宣传培训等活动，推进源头治理取得实效。
（三）提升监管能力。组织开展基金监管业务培训、常态化实战演练，组织实施专项检查前医学知识强化培训、检查后讨论交流，积极推荐区内监管人员参加省、市组织的飞检实训，多渠道多方式提高全区基金监管人员业务素质和实地检查能力，打造专业化监管队伍。
（四）强化数据运用。建立健全医保费用信息披露机制，将定点医疗机构参保人员门急诊次均医疗费用、住院次均费用、病种费用、个人自付费用、个人自费费用等重点运行指标纳入公示范围，敦促各定点医疗机构规范内部管理及医疗服务行为，提高医保基金使用效率。
