20200323四川中鑫建业建设工程有限公司,“3·23”一般物体打击事故调查报告
时间：2021-01-15 12:30:00 来源：小苹果范文网 本文已影响 人 
一、基本情况 （一）事故单位：四川中鑫建业建设工程有限公司 （二）经济类型：有限责任公司 （三）事故业别：建筑工程 （四）事故地点：青川县曲河乡双龙村张家湾社楠木树沟距清江河 180 米处（曲河水库库周公路复建工程项目 1 号桥 3 号桥墩承重平台上） （五）事故时间：2019 年 3 月 23 日 16 时 30 分许 （六）事故类别：物体打击 （七）事故性质：责任事故 （八）事故等级：一般事故 （九）死伤者情况：死亡 1 人 姓 名 性 别 年 龄 民族 身份证号 住 址 伤害程度 杨光发 男 50 汉 510821********0915 四川省旺苍县枣林乡双龙村 5 组 824 号 死亡 （十）直接经济损失：约 100 万元 二、事故单位及相关情况 （一）公司基本情况 四川中鑫建业建设工程有限公司（以下简称：中鑫公司）位于成都市武侯区核桃堰路 51号 1 栋 2 单元，法定代表人李大东，注册资金 8088 万元。营业执照统一社会信用代码：91510000MA61Y0266G（营业期限 2015 年 11 月 16 日至长期）,安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2016〕000140（有效期 2016 年 6 月 15 日至 2019 年 6 月 15 日）,建筑企业资质证书编号：D251602810（有效期 2016 年 11 月 21 日至 2021 年 11 月 21 日）。公司经营范围包括公路路基工程、公路路面工程、桥梁工程等。
（二）曲河水库库周公路复建工程项目基本情况 曲河水库库周公路复建工程项目于 2018 年 1 月 12 日由青川县农村公路建设办公室（以下简称“农建办”）在网上通过招标，中鑫公司中标获得承建曲河水库库周公路复建工程项目资质。2018 年 4 月中鑫公司与县交通局签订施工合同，并成立了曲河水库库周公路复建工程项目部，项目部设在桥楼乡寨坪村一社苦竹坝，该项目现有管理人员 5 人， 工人 18 人。项目经理为李祥林（二级建造师），副经理胥云，安全员车蕾（安全员证号川建安〔2017〕0005923，有效期至 2020 年 4 月 13 日）。项目主要建设内容为曲河水库库周公路路面、桥梁建设及安保等工程，全长 14.086km，库周公路按四级公路技术标准建设，项目投资 5701.30 万元，设计时速 30km/h，路基宽度 7.5m，路面宽度 6.5m，沥青混凝土路面，该项目于 2018 年 5 月 1 日启动施工。建设工期为 1 年，目前工程在建设之中。
（三）施工组织情况 曲河水库库周公路复建工程项目业主方为县交通局下属农建办，农建办根据曲河水库库周公路复建工程建设需要成立了曲河水库库周公路复建工程建设工作组，由县交通局副局长张强
负责该项目的协调、质量、进度等工作，并派驻刘昌华、袁斌、李亚鹏三名现场业主代表现场监管。项目监理单位为四川建充工程建设管理有限公司，项目监理部设一名总监吴学清（交通运输部监理工程师，证号为 JGJ0926089），一名专业监理马炳成（全国注册监理工程师，证号 51009014），并派胡顺昌和杜友两两人负责现场监理工作。
2019 年 3 月 23 日下午曲河水库库周公路复建工程项目 1 号桥施工现场有：安全员车蕾、司机张金贵，测量员王小飞，监理胡顺昌，木工组工人杨光发（班组长）、杨兴泰、索怀明、朱治明、朱小平。
（四）现场勘验情况 1、事故地点位于青川县曲河乡双龙村张家湾社楠木树沟距清江河 180 米处（曲河水库库周公路复建工程项目 1 号桥 3 号桥墩承重平台上），南距曲河乡政府 6.5 公里，东距清竹江180 米。
2、1 号桥共 4 个桥墩，各桥墩相距为 30 米。3 号桥墩承重平台长 10.6 米，宽 6.6 米，高2.3 米。承重平台上有东西各一承重柱（1 号柱与 2 号柱），两柱相距 4 米，柱长 2.86 米，宽1.9 米。发生事故的桥柱为 1 号柱，钢模板高 3 米，宽 1.9 米。承重台上有工具箱 1 个、撬棍1 根、22 螺纹钢 26 根、夹紧调整杆 8 根、顶杆 16 根、铁锤 1 把，承重台下有安全帽 1 顶、电线 1 根、电焊防护面罩 1 个。
三、事故经过及抢险救援情况 2019 年 3 月 23 日上午 7：30，木工组班组长杨光发带领朱治明、朱小平、索怀明、杨兴泰共 5 人到达曲河水库库周公路复建工程 1 号桥施工现场，索怀明、杨兴泰负责组装钢模板，杨光发、朱治明、朱小平负责拆除 1 号桥 2 号桥墩的钢模板。11：00 下班吃午饭，13：00 点杨光发、朱治明、朱小平继续安装 3 号桥墩 2 号柱钢模板。下午 15：30，2 号柱钢模板安装完毕，三人继续安装 3 号桥墩 1 号柱钢模板，在固定好南北两面（顺桥方向）钢模板后，朱治明、朱小平配合吊车将第 3 块钢模板吊到 1 号柱西面位置并用铁丝固定顶端时，杨光发擅自到南面钢模板前并取掉南面支撑钢模板的顶杆，利用撬棍撬动钢模板下边缘，在撬动过程中用力过猛，致使固定钢模板顶端的 12 号铁丝突然断裂，模板直接迎面倾倒砸向杨光发，落在 2 米高的承重平台下，在西面固定钢模板的朱治明正好看到这南面钢模板倾倒并砸向杨光发，便大声喊“出事了”，其它工人听到后也都赶过来，看见杨光发被模板压在了承重平台下的沟槽里，现场管理员张金贵立即一边组织工人施救，一边拨打 120 急救电话。在救援过程中发现杨光发头部严重受伤，大量出血，朱治明、朱小平、索怀明、杨兴泰将杨光发抬到由张金贵驾驶的皮卡车上送往医院，行驶至桥楼乡八角庙电站时将伤者转至前来救治的三锅镇卫生院的救护车上，在送往医院的途中，伤者杨光发经医护人员抢救无效死亡。
在接到事故报告后，曲河乡政府、县交通局、县安监局（现应急管理局）、房石派出所第一时间赶赴事故现场察看并了解相关情况。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 225 号）
等有关法律法规规定，3 月 25 日由县安监局牵头成立了由县安监局党组成员、副局长徐俊任组长，县总工会、人社、交通、监察、公安等部门和曲河乡人民政府有关人员为成员的四川中鑫建业建设工程有限公司“3·23”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），依法对本次事故进行了全面调查。
四、事故原因分析 经调查分析，发生“3·23”物体打击事故的原因有：
（一）直接原因 1.在安装钢模板过程中模板未固定牢固，杨光发在撬动钢模板时铁丝断裂导致自身被砸中。
2.木工组班组长杨光发安全意识淡薄，擅自取掉顶杆撬动模板校正，违反钢模板安装固定操作规程冒险作业。
（二）间接原因 1.四川中鑫建业建设工程有限公司：未全面落实企业安全生产主体责任，未给从业人员提供符合标准的劳动防护用品；
对从业人员安全生产教育培训不到位。
2.李祥林，曲河水库库周公路复建工程项目经理：未督促、检查项目部的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。
3.胥云，曲河水库库周公路复建工程项目副经理：对本项目的安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患。
4.车蕾，曲河水库库周公路复建工程项目安全管理人员：未及时制止施工作业人员违反操作规程冒险作业的行为。
5.四川建充工程建设管理有限公司：未按照相关法律法规实施监理，派驻无监理从业资格证的胡顺昌从事曲河水库库周公路复建工程项目监理工作，对项目安全监管不到位。
五、相关部门履职情况 事故调查组对青川县曲河乡人民政府、县交通运输局履职情况进行了全面详细的调查，各单位均按照各自的职能、职责做到了有计划、有安排、有检查，开展了宣传教育、安全检查、隐患排查等安全工作，履行了属地管理、行业监管的职责。
六、事故责任划分及处理建议 经事故调查组认定，四川中鑫建业建设工程有限公司“3·23”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。对事故发生负有责任的单位及其有关人员提出如下处理建议：
1.杨光发，曲河水库库周公路复建工程项目工人：安全意识淡薄，擅自一人撬动模板校正，违反钢模板安装固定操作规程冒险作业。是此次事故发生的直接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，《四川省安全生产条例》第二十五条第二款之规定，对本次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.车蕾，曲河水库库周公路复建工程项目部现场安全管理员：未及时制止施工作业人员违反操作规程冒险作业的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六)
项,依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，建议由县应急局对其处 5000 元以上 20000 元以下罚款的行政处罚。
3.胥云，曲河水库库周公路复建工程项目部副经理：对本项目的安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五)项,依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，建议由县应急局对其处 5000 元以上 20000 元以下罚款的行政处罚。
4. 李祥林，曲河水库库周公路复建工程项目部经理：未督促、检查项目部的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项，对本次事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，建议由县应急局对其处上一年年收入 30%罚款的行政处罚。
5.四川中鑫建业建设工程有限公司：未全面落实企业安全生产主体责任，对从业人员安全生产教育培训不到位；
未给从业人员提供符合标准的劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条之规定对本次事故发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由县应急管理局对其处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。
6.四川建充工程建设管理有限公司：未按照相关法律法规实施监理，派驻无监理从业资格证的胡顺昌从事曲河水库库周公路复建工程项目监理工作，对项目安全监管不到位，对本次事故负有管理责任。建议由县住房和城乡建设局对其进行另案调查处理。
七、事故防范和整改措施 （一）四川中鑫建业建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
（二）县级有关部门要认真履行行业监管职责，特别是加强对监理公司及人员的监管，督促企业按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，在实施监理的过程中，发现存在安全事故隐患的，应督促施工单位整改到位；
对发现的隐患难以整改的，应当要求施工单位制定整改方案限期整改，直到消除隐患，整改到位可继续从事施工作业。
(三)各乡镇、县级有关部门要加强辖区、行业领域内重点工程安全监管，督促企业落实好安全生产主体责任；
要加大安全知识、政策法规的宣传普及，真正把安全的标准和要求落实到一线工人身上去，要深入一线监督检查，防止出现违规指挥、违章作业和违反劳动纪律的“三违”现象，严防此类事故再次发生。
